6月11日，《柳叶刀》（The Lancet）杂志在线发表了一项多中心、随机、安慰剂对照临床研究（ICTUS试验）的结果， 该研究未发现胞磷胆碱对中、重度急性缺血性卒中具有疗效。

　　卒中目前仍然是最具破坏性的疾病之一，常常导致机体功能障碍和死亡。研究表明，胞磷胆碱为细胞膜磷脂生物合成所必需，可作用于缺血级联反应和一系列脑修复效应的不同阶段。对患者个体数据的汇总分析显示，胞磷胆碱可显著改善缺血性卒中患者的恢复。在某些国家胞磷胆碱已被批准用于治疗急性缺血性卒中。

　　ICTUS试验纳入2298例来自西班牙、葡萄牙和德国多家医疗中心的中、重度急性缺血性卒中患者，根据随机、等比、双盲的原则，在患者出现明显症状的24小时内给予胞磷胆碱或安慰剂治疗。90天后根据总体检测结合美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS≤1）、改良的兰金（Rankin）评分（mRs≤1）及巴氏指数（RI≥95）进行初步疗效评估。安全终点包括使用重组组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）治疗的患者出现症状性颅内出血、神经功能恶化及死亡。分析结果显示，两组患者总体恢复情况无差别（风险比为1.03，P=0.364），治疗相关安全性和不良反应亦无显著差别，表明胞磷胆碱虽然安全，但对中、重度急性缺血性卒中无效。 

　　■中国专家点评

　　国内指南未推荐胞磷胆碱治疗急性缺血性卒中

　　首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 毕齐

　　胞磷胆碱又被称为胞二磷胆碱及胞二磷胆碱A等，中国医师更熟悉和常用胞二磷胆碱这个名称。按照胞二磷胆碱的药品说明书，该药主要是用于急性颅脑外伤和颅脑手术后的意识障碍，因此，胞二磷胆碱在国内治疗急性脑卒中始终处于一个边缘状态，没有进入主流的、或者是被多数学者公认的治疗急性缺血性脑卒中的一线用药行列。国内对这方面的研究报告不多，而且多数是小样本研究。

　　基于国内外的研究现状，我国专家在2010年制定的《中国急性缺血性脑卒中治疗指南》中明确指出：“胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机、双盲、安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单项试验都显示两组间差异无统计学意义”。在这个指南中胞二磷胆碱更多的是作为一种神经保护剂被介绍，和钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷酯及NXY-059一样，其临床试验均为阴性结果，因此这些药物都没有被推荐用于急性缺血性脑卒中。

　　最近在《柳叶刀》杂志发表的这项胞二磷胆碱治疗急性缺血性脑卒中的研究， 试验设计严谨，结果可信，是到目前为止对胞二磷胆碱进行临床评价的最高级别的循证医学证据，其权威性不言而喻，无疑对胞二磷胆碱治疗急性缺血性脑卒中有重要的指导意义。

　　这项研究结果也将对我国使用胞二磷胆碱治疗急性缺血性脑卒中产生重大影响，临床医师在治疗急性缺血性脑卒中时将会比以前更加谨慎选择胞二磷胆碱。同时也期待更多的循证医学证据出现，以便在实施临床治疗时更加具有科学性和针对性。

　　胞磷胆碱治疗缺血性卒中前景黯淡 

　　北京大学第三医院神经内科 李小刚

　　目前唯一被证明有效的治疗缺血性卒中的方法是用溶栓药物或机械取栓使闭塞的血管再通，溶栓治疗可改善急性缺血性卒中的预后。因此，指南和卫生管理部门推荐、批准在急性缺血性卒中发病后3~4.5小时使用静脉注射t-PA。急性卒中治疗的另一种方法是试图阻止导致不可逆的缺血组织损伤的细胞机制，即神经保护。神经保护剂胞二磷胆碱为核苷衍生物，作为细胞膜修复药物，主要机制是通过降低脑血管阻力，增加脑血流而促进脑物质代谢，改善脑循环；另外，其可增强脑干网状结构上行激活系统的机能，对促进大脑功能的恢复和促进苏醒有一定作用。胞二磷胆碱在我国临床中使用多年，主要作为缺血性卒中的辅助疗法，其确切疗效一直有待于临床试验的证明。

　　《柳叶刀》最新发表的这项研究结果，又一次使我们大失所望，应用神经保护治疗的前景不容乐观。神经保护剂从动物实验向卒中临床治疗转化失败的尴尬，促使我们不断地质问：问题出在哪里？是神经保护真的无效？还是临床试验的设计问题？在以往的神经保护临床试验中，只是单独比较神经保护剂和安慰剂的效果，而缺血性卒中是一个复杂的病理生理过程，每个卒中患者的状态都不完全一样（不可能有动物实验那样的均质性），这也许是试验未得到到阳性结果的原因之一。从这点来看，可以理解为什么神经保护的临床试验均以无效而告终，这也促使我们对临床试验的设计进行改良。然而，最新的这项研究结果显示，即使结合静脉rt-PA溶栓治疗的亚组，也没有得到统计学上的显著意义，说明胞磷胆碱对急性缺血性卒中无效，这将对胞磷胆碱治疗缺血性卒中的应用前景产生重要影响。 

　　■同期述评

　　ICTUS试验结果为更新缺血性卒中临床指南提供新证据

　　澳大利亚皇家珀斯医院 格雷姆 ·汉基（Graeme J Hankey）

　　不同的临床试验间往往存在异质性，这是临床和方法学上的因素如研究参与者、疾病的严重性、干预措施、协作管理、 研究设计、随访及风险评估方法等存在差异所造成的。虽然ICTUS试验也可能存在一定的系统误差和随机误差，但其研究设计、执行、结果展示及内在有效性值得肯定。

　　胞磷胆碱与安慰剂组相同的治疗结果充分排除了之前一些临床试验中显示的胞磷胆碱治疗急性缺血性卒中的阳性结果。这项目前最新、最大规模的临床试验对胞磷胆碱治疗急性缺血性卒中疗效的评估与那些十年前完成的小规模研究相比，其结果可能更可靠、更全面。

　　鉴于这一最新临床研究证据，应该更新现有的治疗缺血性卒中的临床指南。