发病 觉醒型卒中普遍存在

　　觉醒型卒中（wake-up strokes）指患者在睡觉时无新发卒中症状，但在觉醒后患者本人或目击者发现其出现卒中症状。觉醒型卒中是一种较为普遍的临床现象，约占所有新发缺血性卒中的25%，但不同国家和地区所报告的发生情况差异较大。

　　●美国调查资料显示，休斯顿、加利福尼亚和波士顿觉醒型卒中发生率分别为6.4%、8%和27%。

　　●最近，麦基（Mackey）等报告了2005年在美国辛辛那堤/北肯塔基地区（130万人口）居民中，以首发或复发急性缺血性卒中就诊于急诊科的1854例成年（≥18岁）患者中，觉醒型卒中所占的比例。结果显示，觉醒型卒中占273例（14.3%）。

　　该研究是一项以大样本人口调查为基数的临床研究，表明觉醒型卒中发生率为26.0例/10万人，估计2005年间美国大约有5.8万例觉醒型卒中患者就诊于医院急诊科。

　　●加拿大卒中网络登记数据库资料显示，在2585例急性缺血性卒中患者中，觉醒型卒中占349例（13.5%）。

　　●1998年，西班牙神经学会卒中数据库统计分析结果显示，在发病后48 h内到医院就诊的1248例新发缺血性卒中患者中，觉醒型卒中占301例（24.1%）。

　　荷兰18%

　　意大利12.4%

　　●由瑞士洛桑报告的觉醒型卒中发生率最高。洛桑卒中登记（ASTRAL）资料显示，在2003-2008年间共登记觉醒型卒中568例，占同期新发缺血性卒中患者的33.1%。

　　●2002-2009年间，在韩国2289例急性缺血性卒中患者中，觉醒型卒中高达637例（27.8%）。

　　●我国目前尚缺乏与觉醒型卒中相关的、较大样本量流行病学调查资料。

　　现状 溶栓治疗证据有限

　　超早期使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶溶栓是目前治疗脑梗死最有效的方法，但溶栓治疗有严格时间窗限制，真正能从中获益的患者比例很小。即使在美国（3.0%~8.5%）和加拿大（8.9%）等发达国家，溶栓治疗率也不足10%，亚洲国家更低，我国甚至不足5%。

　　觉醒型卒中约占所有新发缺血性卒中患者的25%，此类患者发病时间不确切，如按国际惯例将“最后看上去正常”时间（通常是其开始睡觉的时间）作为卒中发病时间，则常被排除于溶栓或早期再通治疗之外。

　　有研究报告，觉醒型卒中患者临床和影像学特点均与发病时间明确的急性脑梗死患者相似，提示其可能也适合早期再通治疗，以恢复或改善脑循环。

　　目前仅少数研究将觉醒型卒中患者纳入溶栓治疗范围内。一项回顾性分析提示，与非溶栓组相比， 觉醒型卒中溶栓组虽有2例因颅内出血死亡，但溶栓组患者总体临床结局得以显著改善。与发病时间确切3 h内接受静脉溶栓治疗的患者相比，觉醒型卒中溶栓组安全性和临床结局均无显著差异。

　　该研究表明，对觉醒型卒中患者进行溶栓治疗可能也是安全、有效的。纳塔拉詹（Natarajan）等报告了30例发病超过8 h的急性脑梗死患者（包括觉醒型卒中）经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能得以显著改善。

　　而AbESTT-Ⅱ研究发现，与安慰剂相比，觉醒型卒中患者接受阿昔单抗治疗后颅内出血发生率明显升高，因超过预期安全警戒线而不得不提前终止。该研究课题组指出，觉醒型卒中患者可能无法耐受溶栓治疗。

　　但笔者认为，阿昔单抗是血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，属抗血小板药物而非溶栓药物，觉醒型卒中溶栓治疗的可行性值得进一步探讨。

　　目前正在进行的EXTEND研究是一项对急性脑梗死患者（包括觉醒型卒中）延长时间窗（发病后3~9 h）rt-PA静脉溶栓治疗有效性和安全性评价的大样本、多中心、前瞻性随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床试验。我们期待该研究结果能对觉醒型卒中溶栓治疗安全性和有效性给予进一步评价。

　　未来 影像学指导下溶栓治疗

　　脑梗死溶栓治疗的目的是尽早恢复脑血流，挽救缺血半暗带，改善神经功能。缺血半暗带存在个体化差异，不仅取决于脑缺血持续时间，还受机体代谢、缺血耐受性及梗死部位、类型和侧支循环等影响。随着影像学技术飞速发展，近年来开始逐渐强调建立神经影像学指导的、基于脑组织缺血后病理生理改变的组织时间窗代替旧有的时间窗概念，以评估缺血事件发生后缺血半暗带存在与否及其大小和持续时间，从而指导溶栓治疗。

　　目前可用于临床早期诊断脑缺血半暗带的检查手段包括：正电子发射体层摄影（PET）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、磁共振成像（MRI）弥散加权（DWI）/灌注加权成像（PWI），及CT灌注成像（CTP）。

　　PET、SPECT和MRI成本昂贵，检查手段繁杂、费时，对须争取治疗时间的脑梗死患者并不十分适宜。

　　多模式CT技术包括CT平扫、CT血管成像（CTA）和CTP，CT平扫可排除颅内出血，CTA能发现大血管狭窄及闭塞血管周围侧支循环情况，CTP能评价缺血脑组织的部位、范围和严重程度。CTP图像中局部脑血流量（rCBF）下降、平均通过时间（MTT）延长、局部相对脑血容量（rCBV）正常或轻度增加的区域被认为是缺血半暗带区，这与MRI中PWI/DWI不匹配显示的半暗带结果高度吻合。三者联合应用可互相补充，使早期脑缺血诊断更准确，溶栓治疗更安全有效，也为进一步扩大溶栓时间窗提供了影像学依据。多模式CT以其快速、准确、简便、费效比高等优点对指导脑梗死早期溶栓治疗具有重要的临床价值，应用前景广阔。

　　近年来，国内外将多模式CT应用于指导脑梗死溶栓治疗取得了可喜成绩，根据其结果对卒中发作时间不明的患者进行个体化溶栓治疗的成功报告日渐增多。诸多研究表明，清晨是缺血性卒中发病高峰时间。一项对11816例卒中患者进行的荟萃分析发现，55%患者的症状都发生在早6点至正午。故推测，觉醒型卒中患者中可能近半数症状发生在接近觉醒时，及时溶栓治疗仍有获益可能。此类患者发病时间按目前的“最后看上去正常”时间作为卒中发病时间过于保守，不能真正表示其发病时间。

　　临床医生对觉醒型卒中患者应引起足够重视，不能因其发病时间不肯定而消极对待，造成院内时间延误，错失溶栓时机。