研究显示，脑血管病已成为我国国民首位死亡原因，有效防治脑血管病成为学界和社会共同关注的热点话题。在临床实践中，对急性缺血性卒中患者进行早期救治的关键是再灌注治疗。然而，在脑血管病诊治领域，仍有很多棘手的临床问题尚无统一、明确的指导意见，现有证据仍显不足。本期特邀专家分别就进展性短暂性脑缺血发作（TIA）、进展性卒中和觉醒型卒中（wake up strokes）3方面问题，梳理概念、整合证据、并对临床实践给予经验性指导。——本期特约主任编委 暨南大学附属第一医院 徐安定

　　TIA危害性大，应视其为急症

　　TIA是缺血性脑血管病的一种类型，以短暂、完全恢复、不伴脑梗死神经功能缺损发作为特点。TIA患者发生卒中和其他血管病的危险极高，研究显示，动脉粥样硬化性TIA患者5年累计脑梗死危险为28%、心梗危险为23%。TIA或轻卒中患者发病后48 h及3月内的卒中风险分别为4%~8%和10%~20%，15%~20%的卒中患者起病前有TIA发作。越是接近TIA发生，卒中发病风险越高。因此，虽然TIA的症状短暂且不遗留症状和体征，但必须将其视为急症，应即刻开展规范的血管评估和有效的危险因素干预。

　　用以预示卒中发病危险的工具包括ABCD、ABCD2及ABCD3-I等量表，其中偏瘫、持续时间超过1 h和神经影像学证据最有预示价值。

　　多认为TIA发病机制与梗死相同

　　大量研究已证实，TIA与脑梗死有着几乎完全相同的危险因素，2/3的患者伴有高血压，1/2有高胆固醇血症，相当多患者有188bet在线平台网址 、吸烟、肥胖、心房颤动或心脏病。

　　关于TIA的发病机制，传统的血管痉挛及一过性系统性低血压的学说已不再被认同，而多认为是与脑梗死相同的机制，如动脉粥样硬化、小血管病、心源性及不明原因。动脉粥样硬化引起的狭窄可致低灌注，但更重要的是粥样硬化斑块溃疡（易损斑块）导致动脉-动脉栓塞。

　　作为TIA与卒中的相同表现，神经影像学检查提示，相当数量的TIA患者存在磁共振成像（MRI）的改变，如弥散加权成像（DWI）上的新鲜病灶、灌注加权成像（PWI）异常等。无论患者症状持续时间长短，出现影像学病灶的TIA现已被重新定义为梗死。其中，大血管病性TIA患者卒中危险最高，其次是心源性和小血管病性TIA。

　　临床特点常与病因相关

　　虽然早期专家共识认为，TIA持续时间不超过24 h，但大量研究显示大多数TIA持续数分钟（2～15分钟），一般不超过60分钟。其中，大动脉病性TIA患者持续时间最短，而心源性和小血管病性TIA患者持续时间较长。

　　TIA可仅发作1~2次，也可发作数百次。卒中可在TIA发作1~2次后发生，也可在多次TIA发作后数月发生。TIA发作的频率并非预示卒中风险的重要因素，但不同频率发作可能提示不同的发病机制，单次持续时间长的发作多提示栓塞，而反复刻板的发作多提示大动脉病变。

　　理论上讲，TIA可涉及脑内各大动脉，也可累及丘脑、内囊或脑干的穿支动脉。临床上较实用的方法是将其分为半球性、脑干性和腔隙性TIA 3种。半球性TIA主要累及眼动脉（单眼黑公式）和大脑中动脉，出现多种无力和麻木的症状及不同症状组合，也可出现意识障碍、多种皮质功能损害。有趣的是，TIA还可导致肢体抖动或其他运动障碍，类似惊厥发作（肢体抖动性TIA）。

　　椎基底动脉系统（脑干性）TIA的持续时间较长，因脑干结构的致密和复杂，缺血所致症状常累及脑干核团、上下传导纤维、小脑通路及网站上行激活系统，故多变，缺乏颈动脉系统的症状刻板性。一过性复视、眩晕或头痛不是TIA的表现。

　　人们早已知道脑穿支动脉闭塞可导致梗死，而这种卒中常表现为起病的断续和不连续性，在其间隙期症状可完全恢复。有人认为这就是腔隙性TIA的特点，并称之为“内囊预警综合征”，表现为不断加重的面部、上肢和腿无力发作，最终导致内囊腔隙性梗死。

　　就神经功能损害而言，出现视觉或单纯感觉症状者预后较好，出现偏瘫者发生卒中的风险最大。就临床表现与发病机制而言，大动脉性者多为反复发作、持续时间短的瘫痪，语言障碍及皮质功能损害多为心源性。

　　反复发作TIA的临床处理

　　须先明确TIA的诊断，并与偏头痛、痫性发作、一过性全面性遗忘、位于皮质的脑膜瘤或胶质瘤等情况鉴别。

　　对于反复发作的TIA，须先依据临床表现来判断其病因和发生机制，其目的是开展更有针对性的二级预防干预。

　　如果是持续时间较长、但症状多变而非刻板，特别是有脑干损害特点（如复视、眩晕、共济失调、交叉性症状等）时，应考虑为后循环TIA。

　　如仅是1次持续时间长的发作，或是症状反复发作却没有固定表现（尤其是累及前后循环或双侧颈动脉系统），则应考虑为心源性或主动脉弓的血栓栓塞。

　　如表现为持续时间短、症状刻板，则应考虑是某支大动脉的粥样硬化血栓形成。

　　尽早开展多模式MRI[含DWI和磁共振血管造影（MRA）]对于明确病因和预测卒中发生风险非常重要，尤其适用于动脉粥样硬化性TIA患者。

　　临床处理须注意

　　1 对心源性TIA患者，应尽早予以华法林抗凝治疗。

　　2 对反复发作的非心源性TIA患者，使用肝素无研究证据支持，却可能增加出血不良反应。

　　3 现有证据提示，对于动脉粥样硬化性TIA患者，短时间（3月内）使用阿司匹林和氯吡格雷较单用阿司匹林能明显降低近期卒中复发率，减少经颅多普勒超声所测得的微栓子信号。

　　4 除极少数TIA患者是明确的高纤维蛋白原血症病因，并无证据支持对TIA患者常规使用降纤治疗。

　　5 虽并无他汀在卒中急性期或专门针对TIA使用的研究，但不少临床观察结果提示，他汀类药物（尤其是达到强化降脂程度剂量的他汀）可能减少TIA发作或降低继发卒中风险。

　　6 对于已经明确存在大动脉粥样硬化病变且适合进行血管干预者，可考虑及时开展动脉内膜剥脱术或动脉成形和支架置入术。

　　7 对于持续时间较长者是否需要溶栓治疗，目前尚无确切研究证据。但鉴于多数TIA持续时间为2~15分钟、持续时间超过1 h者极易伴随梗死（即使症状已经完全缓解）、此类患者溶栓不良反应少等情况，当完成CT和相关检查后，如患者症状不恢复，就应考虑溶栓治疗。

　　总之，TIA是一组综合征，无论是几次发作或是频繁发作，均应将其视为神经科急症，应予尽早的神经影像学和心脏血管的评估。TIA的症状特点和持续时间远比发作频率重要，反复发作持续时间短的瘫痪特别提示有动脉粥样硬化性病因，其卒中发生风险最高。TIA有证据的治疗措施包括对心源性者予以华法林抗凝、对非心源性者予以联合抗血小板治疗、对颅动脉严重狭窄病变者予以血管干预治疗，不推荐广泛使用肝素或降纤治疗。