王拥军教授　　

5月5日下午，北京天坛医院副院长王拥军教授在2012中国脑卒中大会上就脑梗死诊疗质量的控制作了精彩报告。

　　王教授指出：影响卒中患者预后的因素有4大类，即患者疾病状态、患者社会经济地位、医疗机构水平，以及医疗质量的评测。其中，医疗质量的改善是医生唯一可以做到的。医疗质量简单地说就是把正确的治疗在正确的时间给正确的病人。

　医疗质量改进过程

• 制定医疗质量控制规范
• 设定医疗质量控制关键绩效指标
• 建立医疗质量监测体系
• 进行医疗质量改进

脑梗死医疗质量关键绩效指标

美国

• 急性期绩效测量指标 发病2小时内重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），即症状2小时内到达医院，并在出现症状后3小时内给予静脉rt-PA; 早期溶栓,即住院48小时内给予抗栓治疗（抗血小板或抗凝）；预防深静脉血栓（DVT）。

　　②出院绩效测量指标 抗栓；低密度脂蛋白（LDL）100或未测，即如果LDL≥100mg/dl、或者入院前使用降脂治疗、或者未测定LDL，出完时给予降脂药物；戒烟。

　　③其他质量测评指标 门诊到CT≤25分钟；吞咽筛查；卒中教育；康复评价和（或）康复治疗。

中国（基于结局的KPI）

急性或住院早期 吞咽困难筛查；IV溶栓（rt-PA）。

　　②住院期间 48小时抗小血药物的应用；48小时内不能活动者的静脉血栓栓塞（VET）预防；康复干预；以及动脉筛查与评价。

　　③出院时 抗栓药物治疗；他汀药物/血脂管理；房颤管理;高血压患者降压治疗； 降糖治疗;戒烟;卒中 。

　　其中，动脉筛查与评价，高血压患者的降压治疗及 降糖治疗是我国增设的关键绩效指标。

应用丰田精益理论改进医疗质量

　　溶栓治疗是急性缺血性卒中的最佳治疗，无论中国还是美国，是否溶栓都是医疗质量评测中的关键绩效指标，而溶栓效果与从到达医院门口至给药时间（DTN）中的几个关键救治时间密切相关。

　　注：图片为王拥军教授报告截屏

丰田精益理论包括：①.第一时间做好事情,这是精益理论的核心内容；②. 简化流程把复杂的流程变成单一的直线流程；③. 把多学科的复杂的合作变成直线的合作。

美国范例

　　今年2月份，美国密苏里州华盛顿大学BJH医院报告了他们将丰田精益管理理念用于卒中治疗，缩短DTN。NJH将丰田精益理念与医院的DTN时间的环节作了对照分析。NJH提高卒中DTN时间的步骤：①评估从患者入院到输注溶栓药物过程中涉及的各个环节，建立多学科团队；②评估各环节的现状，如对结果影响最大的环节，容易解决的问题等；③明确需要优先解决的问题；④评估效果。

　　NJH目前现状是以下3个问题大大影响了DTN过程：①. 60分钟内需要完成相当数量的工作；②. 低效率流程（如从救护车到病房——采集病史——安置患者至病床——连接监测设备评估生命体征——撤去监测设备至CT室行CT检查——回到病床；③实验室检查花费过多时间，2010年血小板、国际标准化比值（INR）（PT/PTT）、血糖测定需33分钟才能得到结果。

　　针对上述3个问题，NJH的解决方案是：

• 明确人员职责，各部门工作平行进行。
• 简化流程。EMS和ED医生直接将患者送至CT室，在患者进行CT检查的同时，EMS医生向ED医生汇报病史，并尽量完成神经学体征检查，抽血，建立静脉通道的工作。CT检查完成后将患者送回病房。
• POC（Point-of-Care）床旁检测INR、血糖和血小板计数。

　　结果显示，NJH将丰田管理方法应用于卒中治疗明显缩短DTN时间。干预前DTN平均时间为60分钟，干预后降为48分钟（P<0.0001）；干预前DTN<60分钟的患者比例约50%，干预后该比例上升至80%(P=0.0002)。

芬兰范例

　　芬兰赫尔辛基大学中心医院（HUCH）也开展了相关研究。该医院的半球缺血性卒中患者的平均DTN时间为20分钟，基底动脉阻塞性卒中患者的平均DTN时间为28分钟，缺血性卒中患者约1/3接受溶栓治疗。

　　急救链中EMS和ER是缩短DTN的关键 在转运过程中HUCH的EMS人员测量患者生命体征、测量血糖、建立静脉通道；EMS人员提前电话通知接诊医院急诊科。急诊科医生接到EMS人员电话后，电话询问目击者，并通知卒中治疗团队，提前预约实验室和影像学检查；确定CT检测的优先权；收集患者电子病历，了解患者病史和治疗状况；急诊科参与争救：将患者从急救车单架直接转运至CT床，在CT床旁评估患者，实验室技术人员采血，并床旁检测INR。而后，评估CT检查结果，如果患者可以溶栓，CT床旁即开始静脉滴注tPA。

　　通过这种措施，患者进行CT或MRI（选择性患者）灌注显像时间大幅缩短。该研究结论是：当患者是溶栓治疗的适应人群时，成功的关键是缩短DTN；缩短DTN的3项关键措施是：组织治疗团队；在EMS转运过程中，尽量完成更多的工作；在急诊科简化评估和治疗流程，只做必须做的事情。

　　王教授最后指出：我国目前到医院后在60分钟内能完成的溶栓患者数为8%，与国际平均水平还有非常大的距离。医疗质量的改进是医生能够控制的，希望医生能够行动起来，真正把医疗质量改进与医疗实践结合起来，来改善中国卒中患者的预后。

专题报道：2012中国脑卒中大会