视神经脊髓炎（NMO）又称Devic病，是一种以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（CNS）脱髓鞘病变。多为急性或亚急性起病，可呈单时相病程或复发-缓解多相病程。与其相关的疾病包括系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征、白塞病、混合性结缔组织病、溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎、特发性血小板减少性紫癜等自身免疫病。

　　迄今，国内外关于骨髓移植或造血干细胞移植术后出现CNS脱髓鞘病变的相关报告不多，对于其发病是否与移植术后的免疫功能异常相关以及通过何种免疫机制引起尚不清楚，因此我们报告1例骨髓移植术后NMO如下。

　　刘广志，副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师。

　　2000年7月毕业于中国协和医科大学，分配至卫生部北京医院神经内科工作。2002年2月～2003年9月为瑞典卡洛林斯卡医学院（Karolinska Institute）神经科博士后，从事多发性硬化（MS）发病机制的免疫学研究。2004年1月～6月于英国牛津大学临床神经科从事MS的遗传学研究。

　　自2004年7月始，在北京大学人民医院神经内科工作至今。现兼任中华医学会神经病学分会第五届委员会神经免疫学组专业学组委员。目前在国内各级杂志上发表各类文章40余篇，其中SCI收录6篇，主译《多发性硬化和脱髓鞘疾病》，参编《神经免疫学》。

　病例简介

　　患者女性，43岁，农民，主因“双下肢麻木无力1个月，视物不清半个月”入院。

　　现病史 入院前1个月感觉双足麻木无力，逐渐向上进展，有胸背部束带感及排二便困难，半个月前出现左眼视物模糊。

　　既往史 患者入院前22个月被诊断为慢性粒细胞白血病（CML），入院前16个月行同胞人白细胞抗原（HLA）半相合骨髓移植术，移植后14天白细胞植活，9天血小板植活。

　　移植术后60天发生急性移植物抗宿主病（GVHD）（I度），双手及颈部出现皮疹，予地塞米松治疗3个月后症状好转。

　　出院后服用他克莫司、泼尼松治疗。

　　体格检查 内科系统检查：未见明显异常。

　　神经系统检查主要阳性体征：左眼视力检查示l米数指，眼底检查示左侧视盘边界欠清，生理凹陷消失。四肢肌张力正常，左下肢近端肌力Ⅲ-级，远端Ⅳ+级，右下肢近端肌力Ⅲ-级，远端Ⅴ-级，四肢腱反射（+++），双侧巴宾斯基（Babinski）征（+），胸7水平以下痛觉、运动觉、触觉减退，二便潴留。

　　辅助检查 腰穿检查，脑脊液蛋白水平增高（0.78 g/L），余初压和终压、脑脊液细胞数、氯化物及葡萄糖水平均示正常范围。

　　血常规示白细胞增多（13.74×109/L）。血清NMO-IgG阴性。

　　视觉诱发电位示左侧各波未明显诱出，右侧则在正常范围。

　　颈椎磁共振成像（MRI）显示颈2起始节段髓内可见弥漫条片状长T2异常信号（图1），增强扫描未见病灶强化。

入院后病情进展及治疗经过

　　入院5天后患者病情加重，左眼光感丧失，双下肢肌力0级，胸7水平以下痛觉、运动觉、触觉消失，给予甲泼尼松龙冲击治疗及人免疫球蛋白治疗。左眼视力恢复至3米数指。

　　3周后行胸椎MRI检查，示颈6～腰1髓内条片状长T2异常信号（图2），无明显病灶强化，遂继续给予口服泼尼松治疗，左眼视力渐恢复，而胸背部束带感无明显缓解。6周后给予血浆置换治疗，胸背部束带感明显减轻，感觉障碍平面降至胸12水平，双下肢肌力Ⅲ级。

　　约10周后患者病情再次加重，表现为言语不流利，胸部束带感明显，感觉障碍平面升至胸7水平，双下肢肌力0级。行头颅MRI示左额、双颞及右枕叶小圆形长T1长T2异常信号，病灶可见环形强化（图3）。腰穿复查示脑脊液蛋白升高（0.85 g/L），余初压和终压、细胞数、葡萄糖及氯化物均示正常范围，病毒学检查、墨汁染色、抗酸染色、弓形体抗体均阴性。再次给予甲泼尼松龙冲击、他克莫司、干扰素-β1a治疗，治疗后言语功能基本恢复，感觉障碍平面降至胸12水平，双下肢肌力Ⅲ级，遂出院。

　　出院后继续口服泼尼松、他克莫司等药物。出院6个月后复查MRI示左侧额叶病灶变小，双侧半卵圆中心出现长T1长T2新病灶，且右侧病灶强化；胸髓内高信号影基本消失。3年后复查头颅MRI示病灶范围更小，原右额叶及半卵圆中心以及左额叶病灶缩小，无明显强化。门诊随诊3年，病情基本稳定，现已停服泼尼松、他克莫司等药物。

病例解析

　　该病例是如何做出诊断的，又存在哪些疑点？

　　NMO是一种以视神经和脊髓受累为主的CNS脱髓鞘病变，目前倾向于认为其是一种独立于MS的CNS自身免疫性离子通道病。

　　NMO诊断标准（2006）如下。（1）必要条件：① 视神经炎；② 脊髓炎。（2） 支持条件：① MRI显示3个以上节段连续脊髓损害证据；② 发病时头颅MRI不符合MS的标准；③血清NMO-IgG阳性。此外，视神经和脊髓以外的CNS受累亦建议不再作为NMO的排除标准。

　　该病例的鉴别首先须考虑到CNS白血病，但CML患者极少累及CNS，患者脑脊液压力及细胞数正常，脑脊液未发现白血病细胞，头颅MRI未见脑膜强化，激素治疗后好转，不符合CNS白血病特征。其次，患者全身症状不明显，脑脊液压力及细胞数不高，病毒、霉菌、细菌检查均阴性，无脑膜刺激征，故不支持颅内感染。再次，患者在此次发病期间无皮肤、肝脏、胃肠道表现，其表现的CNS受累并非GVHD特征，因此不符合慢性GVHD。

　　尽管入院时患者的NMO诊断较为明确，但仍有一些疑点，如其血清NMO-IgG阴性，发病3个月后头颅MRI扫描示脑内MS样病灶，干扰素-β治疗有效等问题值得考虑。尤其是头颅MRI所示MS样病灶到底是NMO的继发改变、视神经脊髓型MS还是免疫相关的脊髓病？目前尚不能得出确切答案。

如何治疗NMO？

　　治疗主要包括急性期控制病情进展、缓解期预防复发以及对症支持治疗。

　　急性期治疗包括应用糖皮质激素（如大剂量甲泼尼松龙冲击治疗被证实短期有效）；若激素难以控制则可选择血浆置换。预防复发包括使用泼尼松、免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺）、利妥昔单抗、静脉注射免疫球蛋白等。然而，干扰素-β对该病的疗效尚有争议。

骨髓移植术后神经系统并发症有哪些？

　　迄今，关于骨髓移植或造血干细胞移植术后神经系统并发症的病例仅见个案报告：2例骨髓移植术后（15和27个月）患者出现免疫介导的脊髓病，其中1例伴视神经病变；1例白血病患者骨髓移植术后90天出现代谢性脑病、癫痫、精神症状、脑出血、CNS感染、白血病性脑膜炎、周围神经病以及肌病；3例造血干细胞移植（10个月～2年）以及3例骨髓移植（3～6天）术后患吉兰-巴雷综合征。

　　对于骨髓移植术后继发NMO，仅见国内1例儿童患者的病例报告，其于骨髓移植术后出现急性GVHD，继之出现脊髓、视神经及颅内病变。