病例简介

　　入院时：诊治仅考虑脑梗死

　　主诉 患者男，38岁，因语言障碍5天入院。

　　现病史 5天前，无明显诱因出现语言障碍，如表达、书写错误以及不能阅读。外院CT示左侧额颞交界处低密度灶，诊断为脑梗死。

　　既往史 无心、脑及代谢性疾病史。

　　吸烟20年，20支/天；饮酒20年，3～4两/天。

　　体格检查 体质指数（BMI）27 kg/m2，血压130/85 mmHg，神经科检查定向力、记忆力、理解力、计算力正常，有命名性失语。右侧掌颏反射、霍夫曼（Hoffman's）征阳性。

　　入院诊断 左侧额颞叶脑梗死（穿支动脉病变可能性大）。

　　实验室检查 血常规、红细胞沉降率、同型半胱氨酸、D-二聚体、心肌酶谱、自身抗体、风湿三项等指标均正常。空腹血糖8.3 mmol/L，餐后血糖11.6 mmol/L，糖化血红蛋白7.0 %。甘油三酯8.02 mmol/L，总胆固醇8.53 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.39 mmol/L。

　　头颅MRI 双侧额叶、左侧岛叶及基底节多发新鲜梗死灶，左侧基底节区梗死后出血可能大，右侧额叶及小脑陈旧性腔隙性梗死（图1）。

　　图1 头颅磁共振成像（MRI）

　　血管超声 左侧颈总动脉斑块形成。

　　经颅多普勒超声 椎基底动脉血流减慢。

　　头颅MRA 右侧颈内动脉虹吸、椎动脉颅内段近基底动脉处变细、轻度狭窄，左侧大脑中动脉M2段额支起始部狭窄（图2）。

　　图2 头颅磁共振血管成像（MRA）

　　入院时处理 神经科予营养神经、改善脑循环、调脂、抗血小板等治疗。

　　入院后：心源性病因“浮出水面”

　　心电图 V1～V3导联QS型、T波双向，V4～V6导联T波浅倒或低平（图3）。

　　图3 心电图

　　超声心动图 左房左室扩大，室间隔基底段增厚，左室前壁、心尖部运动不良，左室射血分数为55%。心尖部异常占位，可疑附壁血栓。二尖瓣、主动脉瓣少量反流（图4）。

　　图4 超声心动图

　　心脏MRI 左室前间隔及前壁心肌变薄，运动减弱，左室心尖部占位。陈旧心肌梗死伴附壁血栓形成（图5）。

　　图5 心脏MRI

　　冠状动脉造影 冠状动脉分布呈均衡型，左主干、回旋支、右冠状动脉未见异常，而左前降支近段内膜不光滑，可见血栓，管腔狭窄最严重的程度约为50%。

　　最终诊断 脑梗死（双侧额叶、左侧岛叶及基底节）；陈旧性脑梗死（右侧额叶及小脑）；冠心病 （陈旧性前壁心肌梗死并左心室附壁血栓形成）；脂代谢异常；2型188bet在线平台网址 。

　　治疗及转归 随着检查的完善，诊断陈旧性心肌梗死、左心室附壁血栓后，在神经科入院时处理的基础上，加以冠心病二级预防治疗，包括阿托伐他汀、美托洛尔、苯那普利等药物治疗。

　　抗凝治疗方面，先给予低分子量肝素治疗，后续口服华法林，维持抗凝国际标准化比率（INR）2.5~3.0。患者拒绝心外科手术取栓治疗。

　　出院半年时随访示患者恢复良好，没有再发脑栓塞事件。但由于条件所限，患者未回院行超声心动图复查血栓情况。

　　　■ 总结

　　入院时患者的定性诊断为脑梗死，定位为左侧额颞叶，基础病变认为穿支动脉病变可能性大。由于患者既往“体健”，无心血管疾病及代谢性疾病史，因此，在患者入院时，神经科医生没有首先考虑心源性脑栓塞，认为脑动脉粥样硬化可能性大。

　　入院后心电图提示有陈旧性前壁心肌梗死、超声心动图又提示左室前壁、心尖部运动不良，说明患者存在血流淤滞、血栓形成的基础，结合患者大量吸烟、饮酒史以及实验室检查确诊2型188bet在线平台网址 和脂代谢异常，进一步行心脏MRI及冠状动脉造影检查后最终确定患者为心源性脑栓塞。

　　这例患者的治疗策略与其他类型脑梗死基本原则相同，同时需要注意原发心脏病的治疗，防止再发脑栓塞。

　　由于心源性脑栓塞与脑出血关系密切，心源性脑栓塞90%伴脑栓塞后出血，而梗死后血管损伤和血流再灌注是导致出血性脑梗死的重要原因，因此，心源性脑栓塞患者的溶栓或抗凝治疗还存在争议。

　　2010年中国脑血管病防治指南推荐，脑梗死发病后3~6小时内，无溶栓禁忌证者可予尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓。心源性脑栓塞患者是否行溶栓治疗尚缺乏可靠的临床证据。心源性脑栓塞急性期易发生出血性脑梗死，宜坚持个体化原则慎用抗凝治疗。

　　专家意见

　　诊断心源性脑栓塞：早期识别很重要

　　北京中日友好医院柯元南教授 同意左心室附壁血栓引起脑栓塞的诊断。这个病例给我们的一个教训是，早期发生心肌梗死特别是在年轻患者中未引起警惕，缓解后未治疗，导致很多心肌梗死患者因并发症入院。应重视超声心动图检查对于心肌梗死的检测价值，床旁超声心动图检查非常重要。

　　北京大学第一医院刘梅林教授 本例为神经科收治患者，冠状动脉造影检查时我们才接触患者。冠状动脉造影示左前降支狭窄最严重程度约为50%，可见血栓。结合超声心动图及心电图结果，冠心病心肌梗死诊断明确。

　　首都医科大学附属北京友谊医院沈潞华教授 该患者诊断是心源性脑栓塞。最近，脑血管与心脏的关系越来越受重视，心房颤动、心肌梗死、心肌病等很多原因都可致心脏血栓脱落引起脑栓塞。这例患者虽没有明确冠心病病史，但是有很多危险因素，吸烟、大量饮酒、188bet在线平台网址 、脂代谢异常。超声心动图结果也提示左心室室壁运动不良，有附壁血栓，符合心肌梗死后的超声影像。血栓脱落是患者脑栓塞的来源。

　　北京大学第一医院许玉韵教授 这例患者病情比较复杂。患者年轻，有动脉粥样斑块，还有很多危险因素，其心肌梗死病因能否确定？

　　年轻人发生脑梗死，有时可能是先天解剖结构原因，可能会有先天性畸形。另外，缺血性脑卒中有没有可能是高凝状态？现有一些有关高凝与基因相关性的检查，可能目前不太普及，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C活化受体等，这些检查可以帮助我们了解患者是否存在高凝状态。

　　首都医科大学附属北京宣武医院华琦教授 对于这个病例，各位专家都倾向于心源性脑栓塞。但是也要进行鉴别诊断，因为患者同时存在很多危险因素，如吸烟、肥胖、糖脂代谢异常等。另外，对于心源性脑栓塞的病因，除了心房颤动、心肌梗死、扩张型心肌病、机械人工瓣膜、感染性心内膜炎、心房黏液瘤等，还不应该遗漏卵圆孔未闭。我们医院神经科对＜50岁年轻脑梗死患者做食道超声检查发现，先天性卵圆孔未闭发生率远远超出我们的想象，发生率＞30%。

　　治疗心源性脑栓塞：早期溶栓缺证据

　　柯元南教授 关于治疗，我认为这个病例不一定适合外科治疗，华法林抗凝能够在一段时间内慢慢消除血栓。

　　刘梅林教授 关键是患者应采取何种治疗方案，左室附壁血栓如何处理对患者最有利。年轻患者，冠状动脉病变不重，如无切除室壁瘤及冠状动脉搭桥适应证，手术治疗并不一定优于抗凝治疗。此类患者治疗选择需慎重，应鼓励患者做好二级预防及相关危险因素控制。

　　沈潞华教授 如果患者没有心源性原因，目前对于单纯脑栓塞的溶栓时间窗是3小时以内，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓可取得比较好的效果。但本例患者就诊时间晚，不适合溶栓，心脏内大血栓在溶栓后一旦脱落，进入全身血管造成栓塞，是很危险的。

　　外科手术是否可行需结合其他情况，如冠状动脉病变的情况、心脏结构和功能改变等。

　　有些患者单纯抗凝治疗能取得比较好的效果。因此，这例患者还是应该进行抗凝治疗。关于抗凝治疗的选择，目前有很多抗凝药，如华法林、低分子量肝素以及一系列新药，现在临床可以使用的主要还是肝素。在对患者进行抗凝治疗时，要考虑出血问题。脑栓塞很容易出血，应当进行个体化治疗。

　　许玉韵教授 缺血性卒中患者常并发脑出血，一般24小时～1周内发生率很高，神经科称之为缺血性脑卒中的出血转化，溶栓后出血发生率非常高，一般不用溶栓治疗。但是，对于心脏附壁血栓，不进行溶栓就要进行抗凝治疗。

　　华琦教授 在治疗方面，同意大家的观点，患者适合抗凝治疗，不适合外科手术。因为即便进行手术取栓治疗，患者心脏结构不改变，还可能再形成血栓。究竟抗凝治疗在急性期后什么时间开始，则需要心脑更好的对话。

　　（张丽丽整理，北京大学第一医院范琰副主任医师审校）