脑卒中的管理涵盖高血压、188bet在线平台网址 和高脂血症的治疗以及不良生活习惯的控制，是我国慢病控制的重要工作之一。如何符合国际规范、又能在我国已有的慢性疾病控制的框架中，建立社区脑卒中管理模式，这是摆在我们面前十分艰巨的任务。这不仅仅是学术问题，更是行政管理的体制机制问题。

　　我国卒中患者的基本医疗状况亟待改善

　　在脑卒中的高危患者和卒中后患者的基本医疗中，有60%~80%是在社区卫生服务中心的医疗体系中完成的。在美国和芬兰有2项社区脑卒中的长期综合干预性研究显示，开展社区人群综合性干预是预防和降低脑卒中、冠心病发病率和死亡率的有效途径。

　　长期以来，在我国临床医学中没有针对社区卒中患者规范化医疗服务的流程。这些患者得不到规范的医学指导；卒中一级预防观念不清，也得不到规范的卒中二级预防等相关医疗，更缺乏后续可控的配套计划。社区医生培训要求中也没有具体的标准，临床诊疗缺乏循证医学的指导。

　　如何建立卒中管理网络

　　以上海市虹口区为例，2009年虹口区神经内科质量控制的数据已充分说明社区卒中诊疗现状与规范之间的巨大差距。虹口区脑血管病的防治工作开展多年，但是并没有形成可持续性发展的医疗管理模式和体系。按虹口区79.22万人口计算，60岁以上的老年人约18万（占22%），卒中的预防体系和诊疗体系完全割裂。

　　卒中管理网络从概念到建立

　　我们参考欧美卒中管理的经验，提出了卒中管理网络化的概念，在社区卫生服务中心建设“脑卒中服务窗口”，希望能够在社区发现高危患者，加强一级预防，管理卒中后康复患者常规随访，建立社区、区域脑血管病中心双向转诊通道，实现“基本医疗在社区、疑难病例在专科”的合理诊治通路。通过这个网络可以进行卒中患者资料登记，开展相关监测和研究，依托该网络加强公众教育，真正实现卒中的防治结合。

　　我们探索了社区脑卒中管理网络的建设与运作，由上海市虹口区卫生局领导、临床医学专家领衔主导，在现有的医疗体系中进行改良、深化和实施以“脑血管病防治一体化”为主体目标的工作，希望建设符合国际规范和我国国情的、经济高效、便于实施的规范的社区卒中防治一体化管理并覆盖公众教育的模式。实现社区卒中风险人群的筛查、监控，卒中后患者管理和定向的人群bet188金宝搏官网登录窍门 ，并形成社区与脑血管病中心紧密双向联系的区域性脑卒中管理网络。

　　在虹口区卫生局领导下，结合区疾病预防控制中心（疾控中心）合作下的“脑血管病诊疗中心”负责制，设计具体的网络构架（图）。

　　卒中管理网络的运作模式

　　在网络构架中，我们在社区建立“脑卒中服务窗口”，培养了一批社区“窗口”责任医师团队，在工作开展过程中，逐渐认证一套符合国情的卒中相关评估量表，完善一套卒中网络支持体系（管理体系、学术体系、支持体系、公众教育体系）。

　　以区域脑血管病中心为核心，例如“虹口区脑血管病诊疗中心”在各社区医疗服务中心帮助建立“社区卒中服务窗口”，每个“服务窗口”配备1~3个责任医师。“脑血管病诊疗中心”对各“窗口”提供技术支持和必要的管理，包括：配合“服务窗口”和相关公众宣传教育、学术培训、工作指导和质量控制。

　　卫生局行政指导、疾控中心协调、脑血管病中心组织实施，保证“脑卒中服务窗口”建设和稳定发展，其中包括：窗口挂牌、每年的年检以及考核达标。

　　依托这样的管理网络，建立卒中高危患者、卒中后患者登记数据库，逐步实现卒中患者随访登记档案的网络化管理。

　　协同区疾控中心、区神经科质量控制组制定“卒中服务窗口”的基本工作要求，制定责任医师工作绩效考核制度。

　　如何使社区卒中服务窗口更好运作

　　在卒中管理网络中，社区层面设立“脑卒中服务窗口”可以通过固定的专职责任人实现高危人群筛查、治疗和转诊、随访以及人群bet188金宝搏官网登录窍门 等职能。在设立社区“窗口”之前，应由专科医师对社区“窗口”医生进行必要的培训，并且需要制定“窗口”医师工作绩效考核制度。

　　服务“窗口”的职能实现

　　确定“卒中窗口”工作负责人 “窗口”配备责任医生1~3名，设立“窗口”专职人员协助临床医师工作；由“窗口”负责与相关的街道联系，定点组织公众进行宣教。这里需要指出的是，对风险人群，卒中后患者处理，需要由专职人员负责，完成登记、随访。在我国现有的组织框架中推进这项工作可以与中国疾病预防控制中心（CDC）合作，这样可以减低卒中网络化管理的运作成本。

　　维持双向转诊通道通畅 各社区卫生服务中心与相对应的诊疗中心的负责医生保持密切的联系，定期跟踪双向转诊中的患者。

　　对卒中窗口主动就诊的患者进行筛查 按《弗雷明汉（Framingham）卒中风险预测量表》筛查卒中风险人群，对高危人群（评分≥22分）规范诊治、转诊，并注册登记，逐步实现患者登记结果的信息化管理。

　　对卒中后患者进行随访 按照《埃森（Essen）卒中风险评分量表》进行分层跟踪、随访、干预，按照神经科专科制定的质量控制督查标准（例如《虹口区神经内科质量控制督查标准》）完成卒中二级预防的干预，转诊、复诊等。

　　对卒中高危人群进行教育 对卒中高危人群进行有序、规范的卒中预警教育（根据卒中风险评分卡）。每家社区卫生服务中心负责覆盖周边1~3家街道（居委会），制定计划、组织社区居民接受各类bet188金宝搏官网登录窍门 。

　　开展社区康复计划 对条件成熟的社区卫生服务中心率先开展卒中后社区康复计划。

　　积极开展或参与社区科研的总结工作 在网络一体化工作方案实施的总体框架下，鼓励和支持社区卫生服务中心开展社区脑血管病管理的临床研究。

　　服务窗口的标准化建设探索

　　以2011年虹口区“社区卒中服务窗口”建设为例，简单说明社区“窗口”标准化建设的实践探索。

　　① 设立统一的、明确的指示标牌；

　　② 贯彻统一的病例筛查、随访流程以及转诊流程（医生工作手册），应用统一的卒中风险筛查方式；

　　③ 设计统一的健康档案表格（登记表及随访表），采用统一的档案编号，如HK（虹口）+单位前两位缩写字母+六位数字，有条件的医院逐步实行健康档案的数字化管理；

　　④ 安排相对固定的责任全科医师3~5名，包括至少1名在内的防保科（或社区科）公共卫生医师；设立专职人员1名；

　　⑤ 进行统一的业务培训（制定每年医生培训计划）；

　　⑥ 制作统一的公众教育资料，由区卫生局、脑血管病诊疗中心统一制作；

　　⑦ 有固定的诊疗室，配备带有网络的工作电脑一台；

　　⑧ 在具备多媒体教育设备的场所，开展公众bet188金宝搏官网登录窍门 ；

　　⑨ 所在单位能够完成血压测量、心电图、血脂、血糖、颈动脉超声检查。

　　结语

　　目前，我国缺乏一套针对社区卒中患者规范化医疗服务的流程，使一般人群缺乏对卒中风险因素的认识以及一级预防的概念，卒中患者无法得到最基本的卒中二级预防、后续康复计划与宣教以及客观的认知与心理评估。此外，社区医师培训要求中也缺乏具体标准，临床诊疗尚未以循证医学为指导。希望我们在社区内建立卒中管理网络的探索，能够为制定符合我国国情的卒中患者社区卫生服务技术规范和流程提供有价值的参考数据与模式以及可操作性的样板。

　　(上海市虹口区脑血管病诊疗中心 王少石)