讲者：北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心 刘玉江

病例简介

　　患者男性，48岁，为取降压药物首次就诊于我中心。患者已患高血压15年、脑出血史5年、痛风5年，于2001年开始间断服用苯磺酸左旋氨氯地平片、硝苯地平控释片等药物，平素血压波动在200~240/110~150 mmHg之间，无明显自觉不适。患者吸烟30年，5~10支/日，偶尔饮酒，睡眠可。否认高血压、冠心病、脑卒中等疾病家族史。

就诊时情况

　　血压240/150 mmHg，身高175 cm，体重80 kg，腰围102 cm。体质指数（BMI）为26.1。神清，语利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无结膜苍白，双侧颈部及锁骨上未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿公式音，叩心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹部未闻及血管杂音。四肢肌力、肌张力正常，无双下肢浮肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

　　在社区，管理好一例高血压患者需要做大量的工作，不仅仅是用药和检查，还要向患者分析病情、不断调整、 、定期随访……

目前情况

　　目前，患者能够坚持规律服药、规律监测血压和规律复诊；血压波动于110~140/70~90 mmHg之间，心率波动在60~76次/分之间；坚持锻炼、配合医生指导来保持良好心态及生活方式。

分析病情、排除急症与继发性疾病

　　排除高血压急症 患者到社区卫生服务中心就诊时血压非常高，全科医生首先应该警惕有无高血压急症，包括高血压脑病、高血压危象、急进性恶性高血压。

　　高血压脑病多有头痛、呕吐、烦躁不安及视力模糊等表现，当舒张压超过120 mmHg时， 可有心动过缓、酒醉貌等；高血压危象多因紧张、精神创伤、疲劳、寒冷等诱发，出现烦躁不安、多汗、心悸、手足发抖、面色苍白、神志异常等，可有心绞痛、心力衰竭的临床表现；急进型恶性高血压多见于年轻人，常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸、气促等症状，病情发展迅速，易并发心、脑、肾功能不全。

　　本例患者高血压病史已15年，平素测血压多在200~240/110~150 mmHg，目前无明显不适症状，暂不考虑高血压急症。

　　建议转诊 患者为高血压三级，血压长期控制不佳，依据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）建议患者尽快转诊至上级医院就诊，但经过充分沟通，患者拒绝转诊，要求在我中心诊治。

　　排除继发性高血压 在加强药物治疗之前应进一步除外继发性高血压、评价高血压的靶器官损害，同时再嘱患者病情变化及时至上级医院就诊。

　　患者33岁即发现高血压、血压值持续在较高水平，尽管病程已久，仍需谨慎除外继发性高血压，主要包括肾性高血压、肾血管性高血压以及嗜铬细胞瘤、库欣综合征、原发性醛固酮增多症等内分泌性高血压。患者无尿量、尿色改变及排尿不适感，查尿常规、肾功能正常，可除外肾性高血压；病程长且无发作性血压升高伴面色苍白、心动过速等表现，不支持嗜铬细胞瘤；无向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现，暂不考虑库欣综合征；高血压不伴低钾血症，不支持原发性醛固酮增多症；其他如甲状腺功能亢进等也无相关临床表现。患者发病年龄较轻、血压长期显著升高，虽然病情控制不佳有诊治不规律的原因，且目前查体未及上腹部血管杂音，但仍需谨慎除外肾动脉狭窄的可能。

　调整用药、提出建议

　　初步处理 先将患者降压用药调整为卡托普利12.5 mg，tid，苯磺酸氨氯地平片5 mg ，qd，教会患者每日3次自己监测血压。

　　安排相关检查。查尿常规示尿蛋白微量；肾功能示血尿素氮6.0 mmol/L，血肌酐 88.5 μmol/L，尿酸482.6 μmol/L；血糖4.7 mmol/L；血脂检查示甘油三酯 1.7 mmol/L，总胆固醇 4.4 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.23 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.67 mmol/L；电解质检查示，血钙2.18 mmol/L，血钾4.08 mmol/L，血钠144.5 mmol/L，血氯102.1 mmol/L；心脏超声未见异常。

　　24小时动态血压监测示为杓型血压，白天最高血压为226/164 mmHg（11:05）、最低血压158/88mmHg（13:35），夜间最高血压202/120mmHg（22:05），最低血压135/75mmHg（00:05）,平均血压186/113mmHg。

　　经初步评价，目前心、肾、眼等靶器官暂无明显损害。但患者中年男性，有脑出血史，存在吸烟、饮酒、腹型肥胖等危险因素，最高血压值为240/150 mmHg，属于高血压3级，高危组，该高血压患者管理级别应为三级管理。

　　建议进一步检查并密切随诊 向患者讲解肾动脉狭窄引起高血压的临床特点和预后，建议到上级医院完善肾动脉彩超的检查；向患者宣教关于高血压的危险因素、并发症等知识；嘱患者坚持每日监测血压3次以上，暂避免剧烈运动、情绪波动等，2周后复诊，病情变化及时就诊。

　　2010年12月23日患者复诊，诉能规律服用药物，已戒酒，未戒烟，自测（每日3~4次）血压值在190~220/100~120 mmHg之间，未行肾动脉彩超检查。查体：血压220/130 mmHg，复查肾功能较前无变化。

　　请上级医生会诊 请“对口支援”的上级医院医师会诊，考虑患者属于高血压3级、高危组，目前血压控制不满意，建议药物治疗调整为苯磺酸氨氯地平片5 mg，bid，卡托普利 12.5 mg，bid，富马酸比索洛尔2.5 mg，qd，螺内酯20 mg bid，继续监测血压、心率变化；同时鼓励患者保持良好心态，坚持戒烟、戒酒，暂不进行剧烈活动；并再次建议患者去上级医院完善肾动脉血管超声等检查进一步除外肾动脉狭窄。嘱患者2周后复诊。

　定期随诊、健康宣教

　　每日电话随访患者，4日后自测血压降至190/100 mmHg，心率76次，无不适，遂停用卡托普利，予厄贝沙坦氢氯噻嗪1片，bid，富马酸比索洛尔加量至 5 mg，qd，继续苯磺酸氨氯地平片5 mg，bid，螺内酯20 mg，bid。2周后复诊，血压降至160/100 mmHg，心率70次/分，将富马酸比索洛尔加至7.5 mg,qd。4周后血压降至140/90 mmHg，心率70次/分。在调整药物治疗同时，每次电话随访或门诊复诊均询问患者生活方式改善状况，重点在督促和帮助患者戒烟，并鼓励其坚持戒酒和适当的锻炼。

　　随访半年至今，患者能够坚持规律服药、规律监测血压和规律复诊；戒酒已半年，吸烟量由每日5~10支减至每日1~2支；能规律进行体育锻炼，主要以中速步行为主，每日运动2次，每次30分钟以上；能自行调整工作压力，保持良好心理状态。目前血压波动于110~140/70~90 mmHg之间，心率波动在60~76次/分之间。

■ 研究速递

　广泛性焦虑的社区临床干预研究

　　复旦大学附属中山医院全科医学科的江孙芳等研究者应用广泛性焦虑量表（7项问题，GAD-7）筛查全科门诊就诊人群的焦虑抑郁情况，共纳入3073人（其中男性39.6%，女性60.3%），平均年龄为（49.8±14.5）岁，应答率为60%左右，其中GAD-7≥10分者占4.1%，GAD-7≥7分者占16.8%。

　　将筛出的焦虑抑郁患者分为4个组：对照组仅接受焦虑相关 和常规内科治疗；药物治疗组比对照组加用抗抑郁治疗（盐酸帕罗西汀片 10 mg，qd）；认知行为治疗组比对照组加用认知行为治疗，即每次给予患者肌肉放松训练30 min，共6次；综合治疗组的患者接受前述4种治疗。

　　结果显示，认知行为治疗组、药物治疗组和综合治疗组患者的焦虑症状均得到明显改善，且效果可持续到干预结束后12周，而对照组无改善。进一步分析显示，药物治疗组与认知行为治疗组的疗效相似，综合治疗组的疗效略优于药物治疗组与认知行为治疗组组。这表明，社区的广泛性焦虑患者可采用药物治疗或认知行为治疗，两种治疗同时进行可提高疗效。