病例简介

病史患者男，63岁， 2年前无诱因间断头晕，伴双下肢不自主抖动、行走不稳、手颤、尿急及尿失禁。半年前外院心电图示Ⅱ度AVB，心率最慢39次/分。

　　患者近20天内3次发作晕厥，均在活动中摔倒，1~2 分钟后恢复意识。外院MRI示桥脑梗死可能性大，左额、尾状核体部腔隙性梗死，左额叶软化灶。外院发现患者有体位性低血压，血压卧位190/85 mmHg，立位117/64 mmHg。

既往史高血压病5年，最高190/100 mmHg，服苯磺酸氨氯地平，血压约150/70 mmHg；2型 5年，服阿卡波糖及格列喹酮，血糖8~10 mmol/L。患者30年前脑外伤后出现精神障碍、幻听，20年前服大剂量氯氮平，5年前因体位性低血压减至25 mg/d，近5年每月服癸酸氟哌啶醇50 mg。

　体检面具脸，反应迟钝，定向力差，血压170/86 mmHg（立位3 min为110/58 mmHg），心率64次/分，四肢肌力Ⅳ级，双手大小鱼际肌肉萎缩，双下肢近端肌萎缩，四肢末端痛觉减退，余无明显异常。

检查入院心电图如图1，超声心动图示左房大，轻度二尖瓣反流，射血分数75%。血常规及生化无明显异常，肿瘤标志物检查示CA199 14.87 KU/L、CEA 0.66 ng/ml、AFP 4.38 ng/ml、CA125 32.56 KU/L、CA153 8.6 KU/L。

初步诊断头晕、晕厥原因待查[体位性低血压、心律失常（Ⅱ度AVB）、脑源性晕厥]，高血压病3级（极高危），2型 ，陈旧脑梗死。

诊疗经过患者体位改变时有头晕，可直立行走，血压卧位时170/86 mmHg，立位时100/58 mmHg，未用降压药。入院4天后，患者于活动时发作晕厥，1 min后意识恢复，血压100/60 mmHg，心率30~40次/分，发作晕厥时心电图见图2。

　　置入临时起搏器，心电图示高度AVB，2:1或3:1下传，心率42次/分。

　　患者间断高度AVB，CK 89 U/L，CK-MB 20 U/L，TnT<0.05 ng/ml，ESR 27 mm/h；FT3 4.19 pmol/L，FT4 13.3 pmol/L，TSH 2.42 mIU/L；RF<20 IU/ml，ASO 38.7 IU/ml，CRP 6.57 μg/ml。风湿免疫指标（ANA、dsDNA、抗ENA多肽谱）阴性。患者在心脏重症病房期间，卧位血压150/76 mmHg，立位3 min血压120/58 mmHg。予永久起搏器（VVI）置入，术后患者无头晕、晕厥，精神科会诊示患者幻觉状态，存在脑梗死和脑外伤综合征，考虑氯氮平、喹硫平引起体位性低血压，建议停用。因利培酮和氟哌啶醇长效针易引起药物性帕金森综合征，建议予阿立哌唑。更换精神科用药后，患者体位性低血压减轻，可直立行走，血压卧位140/70 mmHg，立位3 min 120/70 mmHg。

随访患者出院后偶头晕，未再发晕厥，可直立行走，卧位血压约150/80 mmHg，立位3 min血压约120/60 mmHg，服中成药补中益气丸，精神科用药为利培酮。2年余后，患者死亡，当地医院诊断为“急性心肌梗死，心力衰竭”。

本文缩略语一览

　　AVB 房室传导阻滞，MRI 磁共振成像，CA 癌抗原，CEA 癌胚抗原，AFP 甲胎蛋白，CK 肌酸激酶，CK-MB 肌酸激酶同工酶，TnT 肌钙蛋白T，ESR 血沉，FT3 游离三碘甲状腺原氨酸，FT4 游离四碘甲状腺原氨酸，TSH 促甲状腺激素，RF 类风湿因子，ASO 抗链球菌溶血素O，CRP C反应蛋白。

[未完待续，下接《晕厥的原因：渐出水面2：间歇性高度AVB导致晕厥》]