晕厥的原因：渐出水面2：间歇性高度AVB导致晕厥
晕厥可由多种原因引起，是指一过性心排血量降低引起急性脑血流减少，导致意识丧失。晕厥发生时可见心率明显减慢或加速（＜30~35次/分或＞150~180次/分），血压明显降低，或两者并存。此患者兼具血压一过性降低（体位性低血压）和间歇性AVB，二者均可致晕厥，真正原因何在？
晕厥可由多种原因引起，是指一过性心排血量降低引起急性脑血流减少，导致意识丧失。晕厥发生时可见心率明显减慢或加速（＜30~35次/分或＞150~180次/分），血压明显降低，或两者并存。此患者兼具血压一过性降低（体位性低血压）和间歇性AVB，二者均可致晕厥，真正原因何在？
5年前患者服用氯氮平等引发体位性低血压，近2年间断头晕，但无晕厥。此次置入起搏器后仍存在体位性低血压，但未再发晕厥，故体位性低血压并非晕厥原因。半年前外院心电图示Ⅱ度AVB，心率39次/分，无晕厥，而近20天患者反复晕厥，入院心电图为正常窦性心率（60次/分），显然Ⅱ度AVB亦非晕厥的原因。
患者于院内再发晕厥，心电图示高度AVB，心率仅32次/分，置入起搏器后未再发晕厥，表明高度AVB是病因。术后心电图未见起搏心率，提示晕厥病因为间歇性高度AVB。
间歇性AVB
概念 1933年，萨克斯（Sachs）和特雷纳（Traynor）等最早提出间歇性AVB概念，目前并无统一命名，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）心律失常指南未作明确阐述。该病通常指在正常1：1房室传导时突发完全性或高度AVB，起始于一个长间歇，而后出现心脏停搏，可致晕厥或猝死。目前文献较少，其具不可预见性，缺乏明确诊断标准，发病率不明。
该病是一种独特的希浦系统疾病，继发于导致H-H间期发生关键性改变的His束或束支分支局部4位相阻滞。H-H间期延长可能由窦性心律减慢，房性早搏、室性早搏或心动过速后长间歇，一个室上性或室性冲动到达处于动作电位4位相钠通道失活且有病变的希浦系统所致，随后冲动不再引起病变组织除极而致心脏停搏。
诊治 目前并无特异诊断措施，对所有晕厥患者均应怀疑该病。患者可能无器质性心脏病，静息心电图正常，长期动态心电图或置入循环性心律失常诊断仪有助诊断。心内电生理检查缺乏特异性，检查时注射阿义马林和普鲁卡因酰胺诱导房室结以下阻滞或HV间期延长，用于识别无法解释的心脏阻滞，不能用于特异性识别患者是否将发生间歇性4位相房室阻滞。还可在电生理检查中通过严格定时的心房或心室期前刺激及快速心室起搏诱发。
该病应与迷走神经反射性AVB鉴别，后者临床高度提示迷走神经张力增高（如排尿时，静脉切开术），室早或希氏束早搏时无希氏束逆传激动来重整或消除房室阻滞。该病很少能被目击，即刻心室起搏或胸外心脏按压可挽救生命。该病进展一般较快，是置入起搏器的Ⅰ类指征，很快变为起搏器依赖，尽早置入心脏起搏器可预防心脏性猝死。
[未完待续，下接《晕厥的原因：渐出水面3：冠心病诊断须进一步明确 》]
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