Q4.轻型或病情很快好转的患者、TIA患者，溶栓吗？

　　“无论TIA还是小卒中，均应使用ABCD2评分+DWI”

　　樊东升教授指出，短暂性脑缺血发作（TIA）新概念是此问题的关键。近年来，TIA定义先后2次被修订，目前认为，有组织学改变即属脑梗死范畴，尽管患者病情恢复很快。按照新版TIA中国专家共识建议，较大医院（可行影像学评估）可明确是TIA还是脑梗死，但对不具备影像学检查技术的基层医院，如将时间概念消除，TIA应如何诊断？这很可能造成临床实践的混乱。

　　美国国立卒中学会（NSA）在TIA处理建议中提到，须通过ABCD2评分+弥散加权成像（DWI）检查对TIA患者进行分层，对于DWI阳性或ABCD2评分＞3分的TIA患者，因其发生脑梗死概率很高，须急诊处理，必要时可考虑溶栓。对于ABCD2评分＜3分的患者，发生脑梗死概率很低，不建议住院治疗，亦谈不上溶栓。上述建议仍基于时间概念，对于病情恢复很快的患者，究竟是TIA还是脑梗死，鉴别较困难。个人认为，不管是TIA还是小卒中，均应使用ABCD2评分和DWI检查进行综合评定。由于中国多数医院可能无法进行DWI检查，ABCD2评分显得更加重要。

　　其实，TIA患者是否接受溶栓治疗关键并非安全性问题，而在于其效价比。如果是ABCD2评分＜3分的TIA患者，收住院接受溶栓治疗可能浪费医疗资源，而评分3分以上者如未及时接受溶栓而最终转为脑梗死，可能后续花费更大。因此，对于评分＜3分的患者，应避免过度医疗，但对于评分＞3分的患者，可酌情考虑溶栓治疗。

　　“大血管评估非常重要”

　　毕齐教授指出，症状轻微（发病时症状较轻，即小卒中）和发病时症状较重、后又突然好转，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分低于5分的患者，基本属于不推荐溶栓治疗的范畴。但不幸的是，对此类患者不予溶栓治疗，之后病情几乎均有加重。尤其是之前症状较重、后续好转者，如不予溶栓，若干小时后患者症状再次加重，此时已丧失溶栓机会。

　　毕教授认为，在此过程中，大血管评估非常重要。尽管患者临床症状有缓解，但影像学检查（MRA或TCD）提示大血管仍有梗阻，可考虑予更积极的溶栓治疗。反之，对症状迅速缓解、影像学检查提示大血管完全通畅者，可不溶栓。

　　另外，在发病急性期或超早期，TIA定义应有所淡化，此时重在评价其是缺血还是出血，评估是否符合溶栓条件更为重要。TIA患者如就诊时症状已缓解，可考虑不进行溶栓治疗；如症状持续1 h不缓解，可考虑溶栓。TIA患者接受溶栓治疗后，出血概率远低于脑梗死患者。

　　“尚存争议，值得探讨与关注”

　　王少石教授指出，此话题目前尚存争议，缺乏有力证据，亦无标准可供借鉴。临床可参考以下原则，即对TIA或卒中的判定非常重要，ABCD2评分在指导溶栓中的运用值得关注。

　　董可辉教授补充到，部分医院可能无MRI等影像学检查的条件，在判断缺血性卒中和TIA方面存在问题，此时发病时间更重要，如患者症状持续约1 h不缓解，即可启动溶栓。

　　“判断是TIA还是脑梗死是关键”

　　张茁教授指出，无论症状轻重，症状是否有好转，如明确是脑梗死，可考虑给予溶栓治疗；如明确是TIA，即不符合溶栓条件，因此，关键在于如何界定是TIA还是梗死。

　　很多大规模随机对照试验（RCT）中都涉及如下情况，患者于急性期就诊，CT检查排除出血后给予溶栓治疗，部分患者发生“戏剧性”变化，恢复非常好，实际上这些患者是TIA。如不明确患者是否是TIA，临床症状又反复发作，宁可淡化TIA概念，首先给予CT检查排除脑出血，如患者症状反复发作，可考虑溶栓。

　　即使对TIA患者进行溶栓，风险亦非常小，不存在梗死和血管再灌注损伤的问题。

　　“及时溶栓可能是积极、合理的处理方式”

　　武剑教授指出，TIA的定义是关键，目前美国国立神经病与卒中研究院（NINDS）评分为ABCD3I，其中I包括2项，一是一般影像学检查、血管影像；二是弥散加权成像（DWI）及颈动脉狭窄情况。在急性溶栓过程中能否完成ABCD3I评分尚不清楚（很难在较短时间内完成），此时关键问题在于时间。如TIA发作已持续1 h，大部分症状持续1 h以上患者有梗死存在，DWI可能是阳性，NIHSS评分也大于3分，可考虑进入溶栓路径。在用药过程中，如果NIHSS评分改善，大于4分，可考虑终止溶栓。

　　对症状轻微或症状好转的患者是否溶栓，目前尚处于研究阶段，有研究报告，对此类患者不溶栓，其病情再次加重时就已失去溶栓时机。有研究显示，对此类患者进行溶栓治疗，患者病情好转、血管再通率高，出血风险亦并不高于安慰剂组，因此，为了不失去机会，及时溶栓可能是积极、合理的临床处理方式。

　　Q5.病程在3小时内、缺血性卒中继发癫痫发作，溶栓吗？

　　“应遵循药品说明书，对此类患者不推荐溶栓”

　　毕齐教授指出，在rtPA药品说明书中，脑梗死继发癫痫被列为溶栓禁忌证。

　　武剑教授指出，脑梗死伴发癫痫的发生率约为5%，临床实践中此类患者比例似乎更低。癫痫可导致水肿、血压升高、外伤性出血等一系列并发症，但一般癫痫在临床实际中较易控制。因此，我国指南并未将癫痫发作列为溶栓禁忌证，认为对于脑梗死继发癫痫的患者，作好处理相关并发症的准备，在对患者整体情况进行仔细评估后谨慎溶栓治疗。但药品说明书是法律文件，还是应按照说明书列举的禁忌证进行操作。

　　王少石教授指出，脑梗死继发癫痫患者一般预后较差。在临床实践中，将仅发作一次癫痫的患者（非癫痫持续状态）排除在溶栓治疗之外，的确有些遗憾，对于多次癫痫发作或癫痫持续状态患者，不推荐溶栓治疗。在临床上，我们并无足够证据去明确何种患者适合溶栓，何种患者不适合，因此，仍应严格遵循药品说明书。

　　樊东升教授指出，脑梗死继发癫痫并不常见，但临床不常见不等于不会发生，对脑梗死继发癫痫的患者进行溶栓是违反药品说明的，虽然以我们有限的经验感觉对此类患者溶栓是安全的，但个人认为，对于此类患者的溶栓治疗，还是应该保守一些。

　　张茁教授等一致认为，专家推荐不能与药品说明书相违背，对于脑梗死继发癫痫患者，发病3 h内不推荐溶栓治疗。

　　Q6.老老年患者，溶栓吗？

　　“老老年患者溶栓，尚待进一步研究”

　　武剑教授认为，若将高龄患者都排除在溶栓治疗之外，对于患者是不公平的。

　　王少石教授则认为，美国的NINDS研究及美国、欧洲指南均将80岁以上的老老年患者列入溶栓治疗禁忌，然而随着社会人口老龄化加剧，若按照目前溶栓标准，到2050年，38%的卒中患者因超过85岁将不能被纳入rtPA溶栓治疗之列，这一数字将比2005年增加1.6倍。在美国辛辛那提2441例急性缺血性卒中、发病3 h~4.5 h的患者中，有31%年龄超过80岁。然而，临床上有许多年龄超过80岁的患者接受溶栓治疗后效果很好，遗憾的是，目前尚无相关有力证据。

　　因此，老老年（大于80岁）人群的溶栓问题，将成为缺血性卒中治疗领域研究方向之一。

　　“使用SWI检查，评估患者微出血情况”

　　樊东升教授指出，由于老老年患者发生大脑淀粉样血管病概率增加，由此导致溶栓后出血风险明显增加。因此，如可以，临床上应对老老年患者进行磁敏感加权成像（SWI）检查，以评估其微出血情况。如患者因大脑淀粉样血管病而存在明显微出血病灶，一律不予溶栓治疗。另外，推荐急诊亦应加做SWI检查，评价患者微出血情况。