首都医科大学附属北京天坛医院的郭伟教授在2011天坛会的卒中感染论坛

　　首都医科大学附属北京天坛医院的郭伟教授在2011天坛会的卒中感染论坛上为大家介绍了卒中相关性肺炎的（Stroke-associated pneumonia, SAP）经验性治疗和靶向治疗。

　　2010年12月份在《中华内科杂志》发表的有关2010年天坛医院各科细菌分离结果报告中，以神经科细菌感染居多。脑卒中患者高发肺炎且难治，正确处理卒中相关性肺炎，可更有效的降低我国脑卒中并发症的死亡率。

卒中相关性肺炎定义

　　原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，与卒中后机体的功能障碍密切相关。

疾病特点

　　·发病群体为脑卒中患者；

　　·卒中后脑损伤所致免疫功能降低；

　　·意识和（或）吞咽障碍所致误吸；

　　·多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；且疾病过程中病原体往往多变，病原检查难度较大，易出现多耐药菌；

　　·病情迁延、易反复，预后差。

经验性治疗

　　在治疗方面，神经科医生在积极处理原发病，如脱水治疗高颅压，开颅减压，脑室引流治疗脑积水，清除血肿等。同时，还要向感染科和呼吸科多学习，如引流痰液（对痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜），营养支持，发热病人退热，补充液体，止咳、平喘等。

　　在进行抗菌治疗时，为降低死亡率和抗生素相关性疾病，临床医生要做到“到位而不越位”，根据某种感染病原谱及其流行病学分布规律、当地耐药情况、患者临床病情（严重程度、免疫状态和用药限制因素等）以及自身抗生素知识进行经验性治疗。其中，广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用首选药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。

靶向治疗

　　对于感染性疾病，早期准确的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键。规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌，结合临床判断培养结果的意义，重视涂片染色，从症状、体征的特点判断致病菌性质，建立完善的细菌耐药监测制度等对于确定病原学有重要意义。

　　其中，SAP病原菌检查标本多心从呼吸道、血（重症患者）和胸水中获取。咳痰标本应在抗生素应用前或下一次用药前采集，取标本前应摘去牙托，清洁 ；深咳，采集过程中最好有医务人员指导；无痰可用3%-5%氯化钠溶液5ml雾化吸入约5分钟导痰等。

　　临床医生应区别细菌污染、细菌定植或感染，以减少抗生素使用，必要时做细菌定量培养。不同的标本，定量培养阈值不同。

总结

·SAP经验性治疗中广谱青霉素/ β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是首选药物；

·高度重视病原学检查，以早期、准确获得靶向治疗的依据；

·不要治疗定植菌和污染菌感染、停止无效、完全耐药的抗生素，避免严重后果；

·严格、规范采集病原学检查的标本；

·加强病房院感控制，预防SAP。