何谓多重用药

老年人常常同时伴有多种疾病，需要接受多种药物治疗，即所谓多重用药（polypharmacy）。

　　目前，多重用药尚无公认定义，欧洲研究主要根据药物种类（药物种类≥5种），美国研究则主要根据药物应用是否属于临床需要。多重用药可以导致一系列后果，如增加药物所致不良反应、药物相互作用、用药依从性降低和治疗费用增高。

多重用药是普遍现象

　　老年患者的多重用药问题普遍存在，考夫曼（Kaufman）等人的一项美国门诊患者调查显示，57%的≥65岁老年妇女服用处方药种类≥5种，12%的≥65岁老年妇女服用处方药种类≥10种。

　　另一项欧洲大型研究（受试者平均年龄为82.2岁）表明，51%的患者每天服用药物种类不低于6种。心血管药物、抗生素、利尿剂、阿片类镇痛剂及降脂药是老年人使用最频繁处方药。

　　除医师处方外，老年人还常自行购药，包括广告药物、非处方药物、保健品和中草药。对居住乡村的社区老年患者调查表明，九成患者使用至少1种非处方药（OTC），半数患者使用2~4种OTC药物。止痛药（如对乙酰氨基酚）、缓解感冒症状药（如伪麻黄碱）及维生素或营养补充剂（如复合维生素，维生素E和C，银杏提取物）为最常用OTC药物。

多重用药带来不良后果

　　老年患者病理生理特点决定其用药依从性较差。用药依从性是指患者按医师规定用药，与医嘱一致。患者若服用不恰当药物、服药种类及次数增加，则导致药物相互作用及不良反应发生率增加，降低用药依从性。

　　老年患者在服用华法林、地高辛等药物时，若同时服用其他药物，则可能导致严重不良反应。多重用药亦升高老年综合征风险，如降压药、安眠药、利尿剂升高跌倒和骨折风险。在一项入选305例老年男性门诊患者（70~104岁）研究中，服用≥2种作用于中枢神经系统药物（如苯二氮类、抗抑郁药）的患者跌倒风险升高2.37倍。

多重用药管理现况

　　目前，国际上并无成熟的用于减少老年人多重用药的方案和流程，医师及药师常根据临床经验，并参考老年人合理用药辅助工具[如Beers标准、老年人不恰当处方工具（IPET）、老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP）]，列出老年人不宜使用药物。

　　尽管上述工具为临床医师提供很好参考，但仍然存在一些缺陷而不能满足临床需要。例如辅助工具中的多种药物现在已经很少使用或不再使用、未纳入多种重要药物和新药及其不良作用、仅讨论老年患者慎用药物，而这仅为减少多重用药的一个侧面。

　　多重用药是最常见老年问题，也是带来医疗相关不良事件的最主要原因。无论专科医师和临床药师还是患者及家属，均应该提高认识，多重用药将会给患者造成医源性损害。本期综合周刊A11~A12版特邀国内外药学专家、老年科医师介绍多重用药及应对策略，并结合典型多重用药案例分析具体减药方法。

■ 点评

　　为了避免老年人多重用药，首先应该在治疗初期尽量不用多种药物。患者服药时间越长，减少药物种类的难度就越大。老年人长期服用多种药物，将病情控制在一个相对稳定的状态下，使患者逐渐对药物产生生理和心理依赖性，同时老年人性格和情绪表现出的孤僻、倔强、消沉等负面情绪，对医师作出的减药调整容易持有抵触心态，即便接受了减药，也可能因为心理暗示导致新症状产生，不得不恢复习惯用药，甚至需要增加新药。

　　医师和药师面临的最大的难题是如何与老年患者沟通，除做好充分的患者教育工作外，给予患者足够的关心也至关重要，这样可以增加医患间的信任感，解决多重用药的问题也会相对顺利。

多重用药面临问题及解决方案

　　1.抓住疾病主要矛盾

　　医师在开具新药物前，应首先了解患者疾病情况和用药史，从而判断是否有适应证支持增用新药，是否利大于弊。在某些情况下，生活方式、饮食习惯改变及适当运动等可完全替代药物治疗。

　　对于罹患多种疾病且需要多种药物控制病情的老年患者，短时间内缩短药物列表并不现实，医师应抓住诸多病患中的主要矛盾，对于次要矛盾的辅助治疗药物或疗效不明显药物可尝试舍弃。

　　2.充分考虑药物相互作用及药物对疾病的影响

　　绝大部分药物说明书及参考资料对药物相互作用进行详细说明，对临床用药有重要指导意义。

　　然而，多种药物共同作用于机体，相互作用可更加复杂，尤其是易与其他药物发生相互作用的药物，如典型肝药酶诱导剂（苯巴比妥、利福平）及抑制剂（西咪替丁、环丙沙星）、华法林。老年人在服用上述药物时，应尽量减少服用其他药物种类，以防发生严重不良反应。对于一些治疗窗较窄，危险系数较高的药物，合并用药时更应谨慎，如心力衰竭患者同时服用地高辛和呋塞米，因呋塞米易导致低血钾，从而大大增加地高辛中毒风险。

　　为老年患者选择药物时，尽量选择每日服用1次的药物，并确认患者确实服用医师处方药物。存在记忆障碍或伴精神系统疾病的老年人，须在药师、护士或家属监督下服药。除药物相互作用外，临床上还应关注药物与食物相互作用。

　　3.避免重复用药

　　重复用药是老年患者处方中常见问题。若医师未能全面了解患者用药史，则可能导致重复用药。

　　在一项对老年门诊患者用药情况研究中，存在重复用药问题的处方占不合理处方的49.21%。重复用药多发生在心脑血管系统、消化系统及矿物质维生素等药物中，如同时服用硝苯地平+氨氯地平控制血压，两药均是二氢吡啶类钙通道阻滞剂；在复方药物主要成分与单方药物相同的情况下，同时服用多潘立酮和莫沙必利提高胃动力；服用多种钙剂补钙。

　　重复用药在增加患者经济负担的同时也引发了多重用药潜在危险。鉴于目前市售药物种类繁杂，同种药物仍由众多厂家生产，并冠以不同商品名，临床上应注意通过检索通用名审核处方，减少重复用药。

　　4.多重用药管理策略

　　医师或药师应询问患者曾经及目前正在服用药物，准确记录服药种类、剂量及时间。清晰简洁的列表有助于判断治疗疾病的主要药物、辅助药物和不必要药物，以及发现可能导致不良反应的药物相互作用。

　　缪尔（Muir）等采用药物列表干预方法发现，干预组每例老年患者平均用药数减少了0.92，对照组增加1.65。在门诊减少多重用药相对困难，医师可通过患者教育、定期随诊、及时得到患者用药反馈信息，以及对存在潜在危险性的药物或长期服用后治疗效果不明显的药物进行及时调整等方法减少用药。

　　北京协和医院药剂科 闫雪莲 梅丹 美国约翰斯·霍普金斯医院 汤姆·菲纽肯（Tom Finucane）