刘敬教授在2011天坛国际脑血管病会议早发卒中论坛作相关报告（点击看大图）　

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　　新生儿卒中（Neonatal stroke），又称为新生儿脑梗死（Neonatal cerebral infarction）、围产期脑梗死或围产期脑卒中，通常指在胎龄28周至生后28天之间发生于某一或某些脑血管供血区内的脑组织的缺血性坏死。分出血性卒中和缺血性卒中两种。

　　发生率

　　新生儿卒中发生率与出生体重密切相关，出生体重越低发生率越高。如出血性脑梗死的发生率在出生体重<750 g者为10%、750～1500 g者为2.2%、1500～2500 g者为0.1%，足月儿脑梗死的发生率为1/2300～4000。也有流行病学调查资料显示，新生儿出血性脑梗死的发生率为活产儿总数的6.2-63/10万。

　　病因与高危因素

　　1、出血性卒中（梗死）

　　多由脑室内出血引起，故多见于早产儿和低出生体重儿，最常见的梗死部位是侧脑室前角的背侧和侧脑室体外侧的脑实质。高危因素包括宫内感染、早发型败血症、胎儿宫内窘迫与窒息、宫内生长受限、成熟过度、呼吸衰竭和循环衰竭等，胎儿宫内窘迫和成熟过度是新生儿出血性脑梗死的独立危险因素。

　　2 、缺血性脑卒中（梗死）

　　2/3以上由大血管及其分枝梗死引起，大脑中动脉及其分支梗死最常见，占70%～90%，其中又以左侧多见占80%。其次是大脑后动脉梗死，大脑前动脉梗死较为少见，亦可累及皮层内动脉和基底动脉，偶有大脑前、中、后动脉同时梗死者。最常见的高危因素是围产期窒息缺氧、严重感染，其次是先天性心脏病、高凝状态与血栓栓塞、遗传性疾病和代谢紊乱等，先天性脑血管畸形也是新生儿脑梗死的常见原因之一。

　　3 、临床表现

　　新生儿卒中的临床表现千差万别，从无任何临床症状到不同类型的惊厥、甚至昏迷。惊厥是新生儿脑梗死最常见症状，且常为首发症状，对有定位体征的新生儿惊厥应想到脑梗死可能。早产儿脑梗死则少有惊厥发作，但可有惊厥的脑电图改变。此外，可有吸吮力减弱，间歇性肌张力减低或增强，体温不稳定、前囟饱满紧张、嗜睡、反应弱、呼吸抑制或呼吸暂停等表现。

　　4、影象学诊断

　　新生儿卒中的确诊有赖于影像学检查。常用者包括头颅超声、CT和磁共振成像（MRI）等。超声检查常表现为单侧或双侧的、非对称性的脑室周围脑实质的球形或三角扇形的强回声反射，梗死区脑回常显示不清或消失，动脉搏动减弱或消失及脑实质回声改变。梗死脑组织坏死、液化、吸收后形成脑囊肿。头颅CT可见缺血区呈低密度灶，出血区呈高密度影。

　　在早期有脑梗死和脑水肿时，可见梗死对侧大脑半球的病变部位有不均匀的低密度区。CT诊断新生儿脑梗死的敏感性并不优于B超，最大缺点是在脑缺血发病后关键的数小时内不能提示病变，至少在12~24小时后才开始显示缺血灶，5~7天时最清楚，因此不能用于早期诊断。

　　MRI 是诊断新生儿脑梗死最可靠的手段，常规MRI梗死区表现为T1低信号和T2高信号。弥散加权磁共振成像（DWI）表现为梗死区呈显著高信号，是目前诊断新生儿脑梗死最敏感的方法。磁共振血管成像（MRA）能够显示脑血流，可清楚辨认大血管狭窄或闭塞，可发现直径>1 mm的血管栓塞，并可显示脑动脉瘤和血管畸形，对明确病变的具体血管、病变部位和病变性质有重要价值。

　　5、脑电图检查

　　可显示局灶性或单侧脑功能异常，常见周期性单侧癫痫样放电，其中α-脑电图是目前较为精确的诊断方法。

　　6、其它实验室检查

　　（1）血液学检查

　　全血细胞计数、血气分析、血沉、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定等，必要时可作血红蛋白电泳。疑有高凝状态时，检查有无蛋白C、S、抗凝血酶Ⅲ缺乏等。

　　（2）其他检查

　　血电解质、血或尿氨基酸、乳酸、有机酸、尿糖、血脂、尿素、肝动能测定等以除外代谢性疾病，必要时进行遗传代谢性疾病的筛查。

　　（3）心脏检查

　　疑有心原性栓子或血栓可能时，应做心电图和超声心动图检查。

　　（4）疑有病毒或细菌性感染时，作血培养、特异性病毒抗体检测等，必要时作脑脊液检查。

　　7、治疗

　　尚无确切有效的成功经验，总的原则如下：

　　（1）急性期

　　以对症和支持治疗为主，原则是增加脑血流灌注、防止病情进展及病因治疗。

　　包括：①注意全身情况，稳定生命体征，维持水电解质和酸碱平衡，维持血糖正常，纠正各种代谢紊乱；②维持血压正常，改善循环状态，避免脑血流动力学紊乱；③控制惊厥、减轻脑水肿、降低颅内压、保护脑功能；④改善血液高凝状态（可选用阿司匹林或低分子量肝素等）；⑤脑细胞营养药保护和促进脑功能恢复；⑥血管扩张药如复方丹参、川芎嗪等可适当应用，但有认为在梗死急性期不宜使用，需在脑血管自动调节功能恢复后才能慎用；⑦溶栓治疗：常用药物为组织纤溶酶原激活物，无效者可选用第三代纤溶药替奈普酶（tenecteplase），但在新生儿的成功经验并不多；⑧高压氧治疗；⑩选择性头部亚低温治疗：已有研究证实对局灶性脑梗死有较好效果。

　　（2）恢复期

　　以康复治疗为主，继续维持脑功能，促进脑康复。可采用按摩、理疗、体疗、运动功能训练及针灸等综合措施。病情稳定后即可开始，以尽量发挥代偿潜能。康复治疗应以保证那些日常生活中特别需要的功能活动以及对日后的学习和工作有重要影响的活动为主，并应争取家长的积极参与，有助于巩固和提高疗效。

　　8、预后

　　新生儿卒中总的预后不良率为80%，其中病死率为9.1%。存活者后遗症发生率为74%，包括智力落后、认知障碍、脑瘫、偏瘫、癫痫、运动障碍、视力障碍和行为异常等。

　　存在以下情况时预后不良的可能性大：①早产儿出血性脑梗死：近40%死亡，86%的存活者发展为痉挛性偏身瘫或非对称性四肢瘫和智力障碍等；②在新生儿期出现惊厥及出院时仍有神经系统异常者；③MRI检查证实同时存在在大脑半球、内囊和基底节损害者；④脑电图表现为单侧或双侧背景活动异常者易遗留偏瘫，α-脑电图显示最大活动度<10 μv和/或最低活动度<5 μv者70%以上预后不良；⑤双侧损基底节梗死者常遗留智力缺陷。