贺茂林教授

　　后循环缺血（PCI）是指后循环的TIA（短暂性脑缺血发作）和脑梗死，约占缺血性卒中的20%～30%。后循环缺血在临床上又叫椎基底动脉系统缺血、椎基底动脉系统供血不足（VBI）、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。一般来说，只有在临床上不能区别TIA或梗死时（急性期）才使用后循环缺血这个称呼。一般狭义上后循环缺血叫后循环TIA。在北京国际神经病学会议上，北京世纪坛医院神经内科贺茂林教授对后循环缺血的药物治疗现状进行了阐述。

　　后循环TIA的诊断

　　对后循环TIA患者行DWI（磁共振弥散加权成像）术诊断：

　　1、阳性率：1/3～1/2；

　　2、典型病损大小：直径<15 mm，体积：1～3 ml；

　　3、病损约21%在3天MRI复查时消失；

　　4、DWI大病灶提示梗死（TIA 0.7 ml与梗死27.3 ml；P<0.001）；

　　此外，如果临床神经功能缺损范围广泛，提示非微栓塞所致，尽管时间<60分，仍应考虑脑梗死。

　　后循环TIA的早期处理

　　最新美国卒中和TIA预防指南对后循环TIA的一些处理目的等都进行了更新。新指南指出TIA的处理目的为：①防止脑梗死发生；②一旦发生脑梗死，可为超早期溶栓治疗创造条件。

　　TIA发病72小时内伴以下之一均应收入院（根据指南评分）：①ABCD2≧3分；②ABCD2 0～2分，门诊不能在48h内完成系统性评估。③ABCD2 0～2分，提示有局灶脑缺血损害者（如：DWI高信号）。

　　后循环TIA的早期抗栓治疗

　　抗凝（为传统治疗方法）指征：心源性栓塞（如房颤），频发性TIA伴高凝状态，合并大动脉粥样硬化（狭窄大于50%）。

　　早期抗栓治疗方法：①抗凝：考虑溶栓的可能性，发病72小时内抗凝使用肝素，之后改为华法林；②双联抗血小板：替代不能抗凝治疗者；③抗凝+抗血小板（1～3种）；④小剂量溶栓治疗。

　　后循环脑梗死的早期抗栓治疗

　　抗凝（为传统治疗方法）指征：进展性卒中，心源性栓塞（如房颤），大动脉粥样硬化性血栓形成，伴高凝状态。

　　早期抗栓治疗方法：①抗凝：考虑溶栓的可能性，发病72小时内抗凝使用肝素，之后改为华法林；②双联抗血小板：替代不能抗凝治疗者；③抗凝+抗血小板（1～3种）；④溶栓治疗：一般时间窗为24小时（指主干病变），但单纯大脑后动脉梗死溶栓治疗除外，一般时间窗为6小时。

　　◆病例

　　男，82岁，四肢瘫伴意识障碍1.5h就诊。

　　　　发病2.5h tpa静脉溶栓后病情仍加重。气管插管后行DSA：BA闭塞。

　　　　联合tpa动脉溶栓后，BA恢复血流，但远心端重度狭窄，随后支架植入。

　　　　出院mRS 3分，BI为85分。

　　后循环脑梗死溶栓治疗的特殊禁忌证

　　1.昏迷时间大于4小时。

　　2.脑CT检查已显示小脑和（或）脑干有明显低密度改变（一般较半球梗死不易显示）。

　　3.卒中发病时间大于24小时（相对禁忌）。

　　后循环缺血的强化抗栓治疗

　　对于后循环缺血的抗栓治疗来说，在安全性方面，脑干对缺血的耐受性较强，溶栓治疗合并脑出血少，时间窗长。

　　在病情需要方面，后循环缺血尤其是基底动脉血栓形成预后极差，许多表现血栓延长及症状进展性需要更强的抗栓治疗强度，而抗凝较抗血小板作用更好。

　　2011年美国卒中和TIA预防指南推荐意见中提出：后循环缺血抗栓治疗除溶栓时间窗可适当延长外，与前循环梗死没有明显区别。但这项意见循证依据较少，获得的结论主要为专家共识。此外，过去观点认为后循环TIA预后相对较好，栓塞较少，血小板在动脉血栓形成机制上起主要作用。但前循环动脉粥样硬化性脑梗死临床研究表明，抗凝治疗没有较抗血小板治疗优越，包括进展性卒中。

　　最后，贺茂林教授指出，根据最新的后循环与前循环的比较研究，我们可以得出一个基本的结论：无论是从临床的特征、影像学检查、血管病因机制以及对治疗的反应，包括溶栓与非溶栓，后循环和前循环在很多方面都有很多的相似性。也基于此，专家的共识推荐后循环和前循环应该有相似的抗栓治疗策略。

　　注：本文来自2011北京国际神经病学会议报告选登。会议专题http://zt.cmt.com.cn/zt/BICN2011/index.html