1.病例简介

　　病史 患者男性，56岁，4个月前因“反复活动后胸闷、气促3年，加重伴间断发热1个月”住院，检查发现“二尖瓣前叶、主动脉瓣赘生物形成并重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，心房颤动（AF）”。此次因“头晕4天，不能言语1天”入院，无头痛、发热、肢体活动障碍。

　　既往史 4年前诊断为肥厚型心肌病（HCM）、AF，3年前发生脑梗死。

　　体检 体温37.3℃，血压107/75 mmHg。神志清楚，不能言语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，软腭上抬差，咽反射消失。双肺呼吸音粗，未闻及干湿 音。心率82次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期3/6级、舒张期2/6级杂音；胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩期2/6级、舒张期3/6级杂音；胸骨左缘4、5肋间可闻及收缩期3/6级杂音。四肢肌张力正常，右上肢远端肌力5-级，余肌力5级，四肢腱反射存在，病理征未引出。

　　入院检查 头颅CT提示左侧额颞叶交界处陈旧梗死灶，疑右岛叶梗死灶。

　　2.初步诊断？进一步检查？

　　北京协和医院心内科朱文玲教授：患者5个月前发热，超声心动图提示二尖瓣和主动脉瓣赘生物，伴重度关闭不全，既往HCM及AF，应初步诊断为感染性心内膜炎（IE）。本次因缺血性卒中入院，要明确是AF抑或IE栓塞所致须了解IE是否尚未治愈，二尖瓣和主动脉瓣关闭不全瓣膜破坏程度，主动脉瓣重度关闭不全是否有瓣膜穿孔，HCM是否为梗阻性。入院后须复查超声心动图，检查血、尿常规，血培养，血沉及类风湿因子。注意患者体温（入院时有低热），皮肤、黏膜出血点，心脏杂音变化及脾脏肿大，眼底检查是否有罗思（Roth） 斑。

　　3.超声心动图检查结果

　　图 超声心动图提示，左室舒张末内径57 mm，左房内径51 mm，左室射血分数（LVEF）64%。双心房明显增大，主动脉瓣左冠瓣、无冠瓣上见中稍强回声团块状物飘动，分别为5.8×5.5 mm，6.2×3.1 mm，主动脉瓣开放尚可，关闭不拢；二尖瓣前叶瓣尖上絮状稍强回声飘动（9.8×5.8 mm），活动度较大。左室壁非对称性增厚，左室中底段室壁厚度为前壁22.2 mm，后壁13.6 mm，间壁19.2 mm，侧壁22.1 mm；肥厚心肌回声增强，搏动尚好；右室壁厚度7.5 mm。超声多普勒提示收缩期左室流出道可见高速血流，二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压49 mmHg。

       4.诊治经过

　　实验室检查 白细胞11.73×109/L（中性粒细胞73.2%），凝血象、血气分析、心肌酶未见明显异常，生化检查高敏C反应蛋白（hs-CRP）11.9 mg/L，余未见明显异常。血培养（3次）未见细菌、真菌。

　　诊断 脑梗死，感染性心内膜炎（二尖瓣、主动脉瓣赘生物形成，重度二尖瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全，重度三尖瓣关闭不全），轻度肺高压，心房颤动，心功能Ⅲ级，肥厚型心肌病。

　　治疗 青霉素640万U，静脉滴注 q8h；阿米卡星400 mg，静脉滴注 qd；培哚普利2 mg qd；呋塞米20 mg qd；螺内酯20 mg qd；华法林3 mg qd；神经营养药物。

　　治疗2周后患者可发音、伸舌、自行进食，神经系统症状较前有所改善。为预防赘生物脱落再次引起脑梗死，决定手术治疗。

　　术中可见：心脏增大重度（左房++，左室+++，右房++，右室++）；二尖瓣瓣叶增厚，前瓣赘生物形成（0.8 x1 cm）。主动脉瓣左冠瓣穿孔（直径0.5 cm），无冠瓣上赘生物（0.7 x1 cm）。三尖瓣环相对扩大，左室流出道肌束肥厚，以间壁和前壁为主。

　　外科行主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣整形术+左室流出道疏通。手术过程顺利，二尖瓣、主动脉瓣切除物细菌培养阴性，术后继续予抗炎、抗凝、利尿、强心剂对症治疗。

　　继续原抗菌治疗方案4周，复查各化验指标，白细胞8.02×109/L（中性粒细胞47.03%），血沉35 mm/h，余未见明显异常。复查超声心动图提示左室舒张末直径45 mm，主动脉瓣、二尖瓣人工机械瓣功能良好。（张利环整理，广东省人民医院黎励文教授审校）

　　5.疑问一

　　血栓？菌栓？

　　朱文玲教授：患者入院时有低热、感染样血象（白细胞及中性粒细胞增加）、血沉增快，二尖瓣和主动脉瓣赘生物较大，摆动度大，虽然血培养阴性，仍应考虑IE尚未治愈，病程已5个月。尽管AF可发生脑栓塞，但患者左侧心脏瓣膜赘生物较大，活动度也大，更应考虑IE赘生物脱落导致脑栓塞并发症，而栓塞现象更支持 IE的诊断[杜克（Duke）诊断标准中1个主要标准——瓣膜赘生物及瓣膜关闭不全，3个次要标准——梗阻性肥厚型心肌病基础，发热、感染血象，血沉增快及脑栓塞可确诊IE]。患者入院后接受了大剂量青霉素和阿米卡星治疗。

　　6.疑问二

　　手术时机如何确定？

　　朱文玲教授：患者经抗生素治疗两周后，接受了二尖瓣及主动脉瓣人工瓣置换术及左室流出道肌束切除术。术中证实二尖瓣及主动脉瓣较大赘生物，主动脉左冠瓣穿孔，也证实了瓣膜手术的必要性，术后继续抗生素治疗4周。IE手术适应证：心力衰竭、不可控制的感染及预防栓塞事件。2009年 欧洲心脏病学会（ESC）IE诊断治疗指南更重视手术时机，建议有手术指征者于病情活动期早期手术，急诊手术在24 h内，紧急手术在几天内，择期手术可在抗生素治疗1~2周后进行。本例累及二尖瓣和主动脉瓣赘生物较大，活动度大，栓塞事件发生后仍有摆动的赘生物，确有手术指征，血液动力学稳定可择期手术。HCM的手术指征: 梗阻性肥厚型心肌病出现劳力性呼吸困难、胸痛、尤其是发生晕厥的患者，当心脏超声和多普勒检查证实梗阻性HCM，左室流出道压差静息时≥50 mmHg，药物治疗效果欠佳时，应予室间隔心肌切除术。

　　中国医学科学院阜外心血管病医院心内科熊长明教授：为预防IE并发栓塞而决定是否手术通常十分困难，应根据患者的临床情况作出个体化选择，而赘生物体积大小和活动、已发生栓塞事件、病原微生物种类及抗生素疗程是影响手术决策的重要因素。2009年ESC感染心内膜炎诊断治疗指南建议，针对下列患者应紧急手术（几天内）：①已发生栓塞事件的主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎，赘生物>10 mm；②主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎，赘生物>10 mm并预计可能发生其他并发症（心力衰竭、持续感染、脓肿）；③赘生物>15mm。

　　IE伴发神经系统并发症需要外科手术时，须注意以下两方面：①体循环过程中颅内出血风险；②瓣膜置换术后短期和长期抗凝的相关风险。术前头颅CT筛查提示是否存在颅内出血对手术时机决定至关重要。对于近期有出血性卒中的患者，术中颅内出血风险显著增加，术后死亡率增高，目前建议在其发生至少1个月后再进行心脏手术。而术前存在缺血性卒中对围术期死亡率影响较小，可在72 h内行瓣膜置换术，但也有专家认为在缺血性卒中发生后10~14天后，再行心脏外科手术则更为安全。

　　7.疑问三

　　抗凝药物如何使用？

　　南京医科大学第一附属医院心内科黄元铸教授：布朗沃德（Braunwald）心脏病学（第7版）指出，IE患者抗凝剂使用应遵循以下原则：①不论人工或自体瓣膜性心内膜炎，不主张用抗凝剂预防感染相关的血栓栓塞，因阿司匹林或华法林不仅未显示可预防栓塞，且可促发颅内出血；②人工瓣性心内膜炎患者原使用抗凝剂者可继续使用；③正在接受抗凝剂治疗的IE患者一旦出现中枢神经症状，即应停用抗凝剂并用相关药物以逆转其作用。本例患者有慢性房颤且心房明显扩大，又接受了机械瓣置换，故为血栓栓塞的高危患者，感染完全控制后长期使用抗凝剂治疗是必要的。

　　熊长明教授：抗凝治疗是一个难题，须慎重处理：①除高危肺栓塞外，应禁忌使用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险；②如有明确华法林指征（如已置换机械瓣），应注意调整华法林剂量使国际标准化比率（INR）在有效范围；③尽量停用或不用抗凝剂，尤其患者已出现中枢神经系统症状；④须抗凝治疗时，选用静脉或口服给药，避免肌内注射造成的局部血肿。

　　朱文玲教授：IE瓣膜赘生物固然可发生栓塞，但细菌性栓子不予抗凝治疗，因其无效且可能引起出血并发症（细菌性动脉瘤破裂脑出血）。该患者有永久性AF，根据CHADS2评分，患者有脑梗死史评分2分，对于评分≥2分的患者应予华法林长期抗凝治疗。

　　暨南大学附属第一医院神经内科徐安定教授：患者有心房颤动（房颤）、脑梗死病史，属心源性脑梗死复发高危人群，应长期口服抗凝剂（OAC），国际标准化比率（INR）控制在2~3，作为二级预防抗栓措施。4个月前患者出现感染性心内膜炎（IE），本次再发脑梗死，是否继续合并IE对选择是否抗凝治疗至关重要。患者本次入院合并IE的依据并不充分，虽既往有相关病史，但在感染控制后、合并瓣膜疾病及房颤的情况下使用OAC预防栓塞事件复发相对合理。

　　但基于以下3条理由，本人对患者在发病后立即使用华法林（3 mg qd，后续是否根据INR水平调整剂量不清）持不同意见。①脑梗死急性期抗凝（包括心源性）目前被基本否定。虽对较轻的患者可尽快从早期抗血小板转为标准OAC治疗（可早到发病后2~3天），但若为大面积梗死，为避免严重出血转换，一般认为应在2~3周后才从抗血小板转为OAC。患者CT尚未显示与此次发作相关的阳性表现，从现有资料看，虽不能排除后循环梗死可能，但至少应该不是大面积梗死；②患者入院时不能排除IE（体温37.3℃，血象高，瓣膜表面赘生物，新发栓塞事件）。几乎所有指南均将IE视为抗凝禁忌证，至少应在感染控制后才能开始使用。有效抗生素治疗及外科手术才是防止IE栓塞事件的重要手段；③患者入院时应已考虑尽快手术，而术前使用华法林可能增加出血风险。美国卒中学会2011年缺血性卒中二级预防指南和美国胸科医师学会2008年指南推荐，对因手术需要短暂停用OAC的高风险人群，使用足量低分子量肝素作为过渡治疗（Ⅱa/C），避免停用OAC带来卒中复发的高风险。

　　患者有机械瓣膜及房颤，在充分抗生素治疗基础上，为防止栓塞事件发生，术后开始长期使用OAC是合理的选择。

　　在本栏目上期，专家就1例未致明显心律失常的致心律失常性右室心肌病（ARVC）进行了讨论，引起广泛关注。现摘录部分读者反馈意见，并邀请专家进一步探讨，希望对广大读者有所裨益。

　　■ 互动区

　　西安交通大学第二附属医院刘保民：ARVC是主要累及右心的遗传性心肌病，临床对其认识尚不充分。本栏目上期（2月24日C5）所提供的病例，能否在行病理检查前作出正确诊断，除黄峻教授谈到的仔细分析临床资料、采用正确临床思维外，也可借助心电图、超声心动图和心脏磁共振成像等检查结果。ARVC在这3方面均有其特征性改变，结合笔者经验，现将超声检查特点总结如下：①右心室腔及右室流出道明显扩大，左室不大；②右室壁变薄，回声增强，运动减弱；③可继发三尖瓣关闭不全，其反流面积较大，但反流速度不高（原因在于右室收缩无力），提示无肺动脉高压；④肺动脉内径正常而不增宽，与扩大的右室流出道形成明显反差（见图）。欲了解更多，请参考《欧洲心脏杂志》[Eur Heart J 2010,31(7): 806]。

　　医生如能把握以上要点，亦可作出ARVC诊断。据欧洲心脏病学会诊断标准，超声心动图对ARVC诊断的敏感性为75%，而其特异性可达95%。

　　中国医学科学院阜外心血管病医院张健教授：超声心动图对ARVC的诊断受影响因素较多，其结果提示右室流出道有结构的改变，特别是有瘤样膨出、流出道变宽等可提示ARVC。MRI的检出率可能稍高一些，但亦受技术人员水平的影响。

　　2004-2007年间，在42例心脏移植术后患者中，有7例病理诊断符合ARVC，而临床仅诊断1例。这些患者都经过了非常仔细的病史、临床检查、一系列影像学检查，但检出率仍很低。经过临床、病理和影像科室反复讨论学习，积累经验，随后我们对该病的诊断率提高了很多。然而，ARVC的诊断基点是什么？是基于电生理、影像学特点，还是病理学特点？这些似乎都与临床实际情况有所区别。例如：病理检查发现患者右心有显著纤维脂肪浸润，左心轻度受累（较典型的ARVC），但临床上却可能找不到ARVC的特点，没有家族史、突然以严重全心衰竭起病（左心衰竭更显著），没有典型的心电图、影像学等改变，因此，ARVC这一名称是否能够用在这些患者上？值得我们深入思考。本人认为，将来ARVC、致心律失常性右室发育不良（ARVD）或右室心肌病都有被进一步分类的可能。