由美国心脏学会（AHA）组织相关理事会撰写的2010年卒中一级预防指南近日在《卒中》（Stroke）杂志正式发表。指南主要以2006年版指南为基础，基于循证的原则，系统复习了2006年-2009年4月间发表的涉及卒中一级预防的相关文献，评价了与卒中发生有关的危险因素，包括不可改变的、可改变或潜在可改变的因素，并对可改变和潜在可改变的危险因素的具体干预措施提出了建议。

　　美国目前每年新发卒中近70万例，其中首次卒中有61万例，所占比例极高。且目前有640万例卒中后患者，卒中是于心脏病、癌症后居第三位的致死性原因。

　　AHA的目标是今后20年要将卒中和心血管疾病的病死率再降低25%，而1996-2006年的11年间，致死性卒中已降低33.5%，但几乎与此同时，首次卒中的发病率却呈上升趋势，2010年因卒中所导致的直接与间接花费估计高达737亿美元。

　　近年来，对影响卒中发生的因素进行研究的结果显示，可将卒中发生的危险因素归为以下几类：

　　1. 不可改变的危险因素，包括：高龄、男性、出生时低体重、黑人人种和西班牙或拉丁裔以及卒中家族史等。

　　2. 可改变的危险因素，包括：高血压、吸烟、 、房颤、合并其他心脏疾病、血脂异常、颈动脉狭窄、镰状细胞病、绝经后激素替代治疗、不良饮食、缺乏运动以及体脂分布异常等因素。

　　3. 尚缺乏明确证据的可改变的危险因素，包括：代谢综合征、酗酒、滥用药物、口服避孕药物、睡眠呼吸障碍、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、脂蛋白（a）升高、高凝状态、炎症、感染等因素。

高血压仍是卒中发生最重要的可改变的危险因素

　　与不合并相关危险因素的患者相比，合并可改变危险因素的患者卒中发生的相对危险在吸烟者为1.9（缺血性卒中）、2.9（蛛网膜下腔出血）；高血压患者为8（即合并高血压患者比不合并高血压患者危险增加8倍）；在 中为1.8~6.0（不同统计结果）；高胆固醇血症患者中为1.5；无症状性颈动脉狭窄患者中为2.0；绝经后激素替代治疗者为1.4；不良饮食人群中为2.7；缺乏运动者为2.7。从以上危险因素对卒中发生的影响来看，高血压仍是卒中发生最重要且可改变的危险因素。

　　而从干预角度来说，降低卒中最主要的获益也来自于对上述危险因素全面有效的干预。在对整体危险因素的控制中，戒烟1年可降低当年卒中发生率达50%；有效的血压控制可降低卒中事件达32%， 患者中血压达标（<130/80 mmHg）与不达标者相比可有效降低卒中发生率，而严格的血糖控制并未带来卒中方面的获益；他汀类药物治疗可减少19%的卒中；对于颈动脉狭窄的患者行内膜剥脱术可降低卒中发生率50%；与安慰剂相比，房颤患者严格监测下使用阿司匹林、华法林可分别降低卒中发生率19%、64%，与前者相比，后者则使卒中发生率降低达39%。

　　而改善生活方式，如限制钠盐摄入、增加含钾类食物的摄入可有效降低血压，鼓励进食新鲜蔬菜和水果、减少饱和脂肪酸的摄入可降低血脂；对于肥胖和超重的患者，降低体重最终可有效降压，从而能达到减少卒中发生的目的。从以上干预措施的绝对获益程度看，卒中发生率的有效降低主要来自血压的有效控制。

　　对于其他一些尚不确定的危险因素，虽可经药物和非药物治疗方法改变，但仍缺乏循证医学证据，因此，该版指南在此方面的建议仍保持审慎态度，建议进行更深入的研究。

结合我国实际，开展有特色的卒中综合防治和研究工作

　　2010年美国卒中一级预防指南的原则和理念对我国的卒中的防治和研究工作有很重要的借鉴意义。但仍需注意，我国卒中的一级预防和欧美国家特别是美国，应有所不同，必须结合我国人群和社会特点采取有效的综合防治措施。其主要原因在于：

　　第一，总体的疾病负担有所不同，我国目前仍然是一个卒中大国，年卒中发生人数达200万例，是冠心病的4倍，其中血压水平与卒中的关联性又明显高于西方人群。同时，与欧美国家及日本不同，近年来我国包括卒中在内的总心血管事件仍呈上升趋势，且这种趋势尚未得到有效遏制。

　　第二，由于我国在卒中患者的康复和护理方面尚缺乏有效的资源投入，卒中疾病不仅给患者本人带来极大痛苦，也对家庭和社会造成无法估量的负担，导致的直接和间接经济损失非常大。

　　第三，与欧美国家不同的是，我国人群的主要特点在于膳食中高钠低钾的问题始终存在，单纯限制钠盐摄入的努力效果不彰；人口老龄化造成老年收缩期高血压患者不断增加，男性人群中大量饮酒比例很高，这都影响到一些降压药物的应用疗效，对于卒中的一级预防造成重要挑战。

　　第四，该指南的证据绝大多数来源于欧美国家进行的研究，包括流行病学和大规模临床试验。如根据人群随访研究设计的心血管危险评估量表对我国人群不甚合适。近年来，我国进行了一系列的心血管危险因素随访研究，进而开发了适合我国人群的缺血性心血管疾病发病危险评估方法。临床试验方面，陆续开展了中国老年收缩期高血压临床试验（SYST-CHINA）、上海硝苯地平治疗高血压临床试验（STONE）、成都硝苯地平临床试验（CNIT）、非洛地平降低并发症试验（FEVER）等，这些研究多以首发卒中作为主要终点，其结果也证明，以钙拮抗剂为基础的治疗可有效降低卒中事件和总心血管事件的发生。另外，我国目前正在进行的十一五支撑课题“高血压综合防治研究（CHIEF）”也在探讨以钙拮抗剂为基础联合使用利尿剂或血管紧张素受体拮抗剂对于包括卒中在内的总的心脑血管并发症的影响。

　　第五，基本医疗社会保障体系的建设差异：近年来随着医改措施的不断推出，我国逐渐重视高血压和 的防治，但总体投入较欧美国家仍有巨大差距。

　　总之，卒中不仅是个体的疾病，也是社会疾病和负担。因此，建议在参考美国卒中一级预防指南进行相关防治时，结合我国现状特点和循证医学的证据，以高血压为切入点，全面控制可逆的危险因素，重视和深入研究潜在危险因素，建立健全慢性病防控体系，最终有效遏制卒中和总心血管疾病发病高峰的到来。