概述

　　失眠是临床常见病，常表现为入睡困难，或多梦易醒，或早醒，或彻夜不眠，或兼而有之，日间则疲倦乏力、健忘、注意力不能集中，中医学称为“不寐”。该病发病率日益增高，流行病学调查显示，亚洲地区失眠的发病率达9.2%~11.9%。长期失眠可导致人体生理及心理损害，严重影响工作及生活。

　　中医治疗失眠历史悠久，目前仍是国内主要治疗手段之一。有关失眠的最早记载见于马王堆汉墓出土的帛书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，称之为“不卧”、“不得卧”和“不能卧”。《内经》中记载则更为详细，见于“目不瞑”、“不得卧”、“卧不安”、“不能眠”，并将失眠原因归之为营卫运行失常。自《内经》至宋朝陆续出现了针灸治疗失眠的记载，明清时期的针灸处方记载更为丰富。

　　中医将不寐分为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心虚胆怯等证，以心脾两虚、肝郁气滞、痰热内扰最为常见。基于辨证，采用针刺配合拔罐、走罐、耳穴埋豆及中药等多种治疗方法常可取得较好疗效。

　　辨证论治1：心脾两虚证

　　主诉及病史 患者女性，35岁，睡眠不佳近1年。

　　患者2012年10月初诊时，诉近1年来，因工作压力重，出现入睡难，多梦易醒，间断服用艾司唑仑、酒石酸唑吡坦片等药物，近期常彻夜难眠，伴日间疲倦、乏力、健忘、注意力不集中、工作效率低、情绪时有低落。

　　中医四诊（望闻问切） 精神不振，面色无华，语声低微，纳差，二便可，舌淡暗，苔薄白，脉沉细弱。

　　中医诊断 不寐，证属心脾两虚。

　　治则 补益心脾、养血安神。

　　治疗经过 针刺百会、神庭、四神聪、本神、神门、足三里、中脘、内关。采用平补平泻手法，留针30分钟，每周针刺3次。方药配以归脾汤加减，药用党参15 g，桂圆肉15 g，黄芪15 g，远志12 g，菖蒲12 g，炒枣仁15 g，茯神12 g，夜交藤15 g，当归12 g，五味子12 g，柏子仁15 g，陈皮10 g。水煎服，每日一剂。

　　治疗1周后，患者入睡时间缩短，日间精神改善，纳食增加，每晚睡眠时间可达4～5 小时，但仍多梦、易醒。舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。继续针刺治疗，取穴同前，并配合膀胱经五俞穴拔罐、走罐，取心俞、脾俞、膈俞、肾俞、肝俞。因工作条件限制，停汤剂，改为口服中成药归脾丸，治疗1个月。复诊时诉，每晚睡眠时间可达6小时左右，入睡较快，多梦减少，晨醒后感精力充沛，工作效率增高，继续针刺上述穴位以巩固疗效，之后电话随访，诉睡眠质量满意。

　　案语 患者工作紧张，思虑过度，过思则伤脾，脾虚则生化之源不足，营血亏虚不能上奉于心，心神失养，故出现睡眠不佳。《内经》指出，正常睡眠者“昼精而夜瞑”，而“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。气血不足，营卫失调则导致不寐，表现“昼不精”、“夜不瞑”的失衡状态，即夜晚难以入睡，情绪烦乱，而日间乏力、疲倦、精神不振。

　　结合“心主神志”及“脑为元神之府”，认为“心脑共主神志”，故针刺取百会、神庭、四神聪、本神以安神解郁；取心经原穴神门及心包经内关以调理心神。《景岳全书》中十分重视心与不寐的关系，明确指出“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。

　　针刺足三里、上脘、中脘以调和脾胃，健脾益气，补益营血以安心神。临床研究显示，针刺上述穴位可改善睡眠质量，提高日间觉醒状态，恢复“昼精夜瞑”的良性循环。针刺配合五脏俞穴走罐，可达整体调理之功，中药予归脾汤健脾益气，养心安神。

　　辨证论治2：肝郁化火

　　主诉及病史 患者女性，52岁，入睡困难5个月。患者2012年7月初诊时，诉入睡困难5个月。因情志刺激出现情绪不畅，烦躁易怒，入睡难，间断服用艾司唑仑等药物。

　　中医四诊 胸闷，严重时伴胁痛，口苦，大便秘结，舌尖红，苔薄黄，脉弦数。

　　中医诊断 不寐，证属肝郁气滞。

　　治则 舒肝泻火，宁心安神。

　　治疗经过 针刺百会、神庭、四神聪、本神、神门、太冲、天枢。平补平泻，每次留针30分钟，每周3次。背俞穴走罐，每周2次。

　　治疗2周后，心烦减轻，入睡较前改善，仍有口苦，排便不畅，舌尖略红，苔薄白，脉弦。继续针刺治疗，加取中脘调理中焦气机，针刺行间、大陵以清肝热，泻心火。治疗1个月后，入睡较快，每晚睡眠时间可达4~6小时，情绪平稳，无胁痛及口苦。继续针刺及背俞走罐治疗以调理脏腑，巩固疗效，随访3个月后，患者无须药物辅助，睡眠质量可。

　　案语 情志刺激导致肝郁不舒，久而化火，上扰心神，而见入睡困难；肝火内扰，则心烦易怒，正如《症因脉治·内伤不得卧》所云：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气郁结；或尽力谋虑，肝血所伤。肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”。

　　针刺取百会、神庭、四神聪、本神、神门，以调神解郁，配合肝经太冲、行间以疏肝泻火，大陵以清心火；肝郁则脾虚，加中脘、天枢以调脾胃气机，泻阳明之热；辅以背俞穴走罐可调整脏腑气血、疏通经络、平衡阴阳。

　　辨证论治3：痰热内扰

　　主诉及病史 患者男性，45岁，睡眠差2年余。

　　患者2011年12月初诊时，诉睡眠不佳2年余。入睡难，重则彻夜难眠，易醒多梦，间断服用佐匹克隆及酒石酸唑吡坦等。

　　中医四诊 心烦易怒，头晕、头重，时感胸闷，纳食无味，大便干结，舌尖红，苔黄腻，脉滑数。

　　中医诊断 不寐，证属痰热内扰。

　　治则 清热化痰、合中安神。

　　治疗经过 针刺百会、神庭、四神聪、本神、神门、足三里、中脘、天枢、丰隆、公孙 、太冲、大陵。平补平泻手法，留针30分钟，每周针刺3次。配合耳穴压豆，主穴取神门、心、皮质下、脾、胃，埋豆，每周2次。内服方药取黄连温胆汤加减，药用黄连6 g，栀子10 g，半夏9 g，陈皮10 g，茯苓10 g，竹茹10 g，枳实10 g，珍珠母30 g（先煎），炒枣仁15 g，焦三仙（各）30 g。水煎服，每日一剂。

　　治疗1周后，患者睡眠较前改善，心烦、头重减轻，未服酒石酸唑吡坦片，舌尖红，苔薄略腻，脉滑。停中药汤剂，给予口服中成药保和丸。2周后，入睡时间缩短为1小时左右，每晚睡眠时间可至4~5小时，纳食改善，大便每天一次。舌尖红，苔薄腻，脉滑，治疗针刺取穴同前。5周后，入睡时间缩短为半小时，每晚睡眠时间可达5~6小时，情绪平稳，纳食可，无头晕、头重，舌淡尖红，苔薄白，苔根略腻，脉滑。停针刺及药物治疗，嘱患者保持规律作息，适当体育锻炼。

　　案语 患者嗜好烟酒，喜油腻之品，损伤脾胃，积湿生痰，烟酒辛热，耗伤阴液，痰热互结，上扰心神，则心烦易怒，神不安则入睡困难、易醒，证属痰热内扰。治疗以中药及针刺，取头部督脉及膀胱经穴以安神定志，配合足阳明胃经及脾经腧穴以和中化痰祛湿，心经及心包经穴以清心泻火安神；以耳穴埋豆和中安神；内服黄连温胆汤以清热化痰，清心安神，综合治疗而获效。