在精神科，各种精神疾病患者都可能伴随失眠的症状，失眠可能是精神疾病本身的症状之一，也可能是精神疾病的并发症状，失眠常常是精神疾病发生前的危险因子。不同的精神疾病，导致失眠的原因和失眠的特点也各不相同，治疗失眠时应结合精神疾病的特点及不同阶段采取不同措施。下面，就让我们一起来学习精神疾病患者失眠的特点及相应的治疗方式吧。

　　精神分裂症

　　特点 精神分裂症患者的失眠可能是疾病本身伴有，也可能继发于精神症状（如幻听的干扰、妄想的支配或受妄想导致的情绪影响等），还可能是抗精神病药物导致的夜间焦虑。精神分裂症患者的睡眠障碍可能以入睡困难和浅睡眠多见。

　　治疗 此种患者经系统的抗精神病药物治疗，精神病症状逐渐改善，且因很多抗精神病药本身也有镇静催眠作用，故继发于精神病症状的睡眠障碍也大多随之改善。

　　因精神症状的改善有一个过程，且往往在疾病进展期患者易因精神症状的影响产生焦虑、紧张、恐惧等情绪，故在疾病的急性期短期应用苯二氮类药物是必要的，其可在缓解焦虑、紧张的同时改善睡眠；在症状控制或睡眠改善后逐渐减停苯二氮类药物。若在疾病的缓解期或不伴焦虑、紧张的情况下出现失眠，则首选新型非苯二氮类药物，如酒石酸唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等。

　　抑郁症

　　特点 失眠是抑郁症患者最普遍的症状，有时可能是患者主观的唯一症状，尤其是老年患者的抑郁主观体验不深，躯体化症状和失眠可能是其最突出症状。抑郁症患者的失眠往往以入睡困难和早醒多见。

　　治疗 因抗抑郁药起效较慢，且很多抗抑郁药尤其是5-羟色胺再摄取抑制剂早期易致焦虑、失眠，故在抗抑郁药尚未发挥作用时应短期给予镇静催眠药，可尽快改善患者睡眠、缓解焦虑、稳定情绪，临床上此阶段使用具有抗焦虑作用的苯二氮类药更常见，焦虑改善后逐渐停用该药；后期若仍有失眠，首选新型非苯二氮类药物。若失眠是患者最突出的主诉，那么在选用抗抑郁药时可选择镇静作用相对较强的药物（如米氮平、曲唑酮）。米氮平是新型抗抑郁药中唯一对组胺受体有强拮抗作用的药物。曲唑酮（50~100 mg/d）通常被当做催眠药使用，该药不具抗胆碱能的副作用，老年患者使用比较安全。

　　焦虑障碍

　　特点 焦虑是担心威胁自身安全或带来其他不良后果的事情发生，而引起的情绪体验。焦虑障碍常分为广泛性焦虑和惊恐障碍。此类患者由于存在过度焦虑、过度警觉，可导致入睡困难或睡眠维持困难，主要表现为睡眠潜伏期延长，入睡后觉醒次数增多，觉醒时间增加。

　　治疗 治疗上一般在抗抑郁药的基础上加用有抗焦虑作用的苯二氮类药物，苯二氮类药物中具有抗焦虑作用的主要有阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、氯硝西泮、地西泮，临床使用劳拉西泮和奥沙西泮更多见；氯硝西泮、地西泮半衰期长，临床除患者早醒明显且其他药物疗效欠佳外，一般较少用；但在持续性高度焦虑时，地西泮和氯硝西泮更适宜。阿普唑仑是一种高效苯二氮类药，可用于惊恐障碍和社交恐怖，但因阿普唑仑较劳拉西泮和奥沙西泮易产生依赖，宜短期使用。长期使用抗抑郁药无依赖性和成瘾性。抗抑郁药起效后停用苯二氮类药物，随着焦虑的改善失眠大多得到改善，若焦虑改善后仍有失眠，可加用非苯二氮类催眠药（如扎来普隆、唑吡坦等）。若焦虑为发作性的（如惊恐障碍发作），最好用劳拉西泮或奥沙西泮，可在发生或预期将发生应激事件时服用。

　　除药物治疗外，心理治疗同样重要，如认知行为治疗可分析出导致焦虑的认知成分，矫正患者的不当认知，运用认知重建降低焦虑水平，改善睡眠，放松训练所产生的松弛反应也可起到抗焦虑、改善睡眠的作用。

　　创伤后应激障碍（PTSD）

　　特点 PTSD指在遭遇突发性、威胁性事件或灾难性事件后，个体延迟出现的一种长期存在的精神障碍。睡眠问题在PTSD患者中表现得非常突出，可以说其为PTSD的标志性症状之一。PTSD患者的睡眠障碍可表现为入睡困难、早醒、梦魇、床上有关的噩梦惊醒、睡眠潜伏期延长等。大多数患者的睡眠紊乱是创伤后的正常初始反应，一般较短暂，但因睡眠紊乱先于PTSD出现而不是其结果，故应把其作为独立的治疗靶目标。

　　治疗 治疗以行为和药物治疗为主。目前使用较广泛的行为治疗是肌肉放松、想象暴露疗法等。药物治疗以非苯二氮类药为主。不推荐PTSD患者使用苯二氮类药物，因其具有成瘾性、依赖性等诸多不良反应，另外，有研究显示苯二氮类药物对PTSD患者疗效并不优于安慰剂。

　　患者女性，65岁，大学退休老师，有失眠病史3年。初期表现以入睡困难为主，最初曾服用扎来普隆分散片，出现头痛后改用酒石酸唑吡坦和佐匹克隆，疗效均不明显，之后换用氯硝西泮、艾司唑仑等苯二氮类药物，能改善睡眠，但用后次日常出现头晕和无力困倦，服用氯硝西泮期间更为明显，并出现“脚踩棉花”感。此外，因患者害怕用药成瘾，心理负担较大，逐渐形成极度关注失眠的优势观念，每每上床就开始担心睡不着，逐渐出现心烦、头晕、头痛，有时伴胸闷、胃部不适等躯体症状，曾在内科检查无相关阳性发现。

　　Q：该患者失眠病因考虑是什么？应如何处理？

　　答案

　　该患者为老年女性，临床表现以入睡困难为主，用药上应首先回避长效苯二氮类药物，尤其是氯硝西泮，因其肌松作用较强，易引起共济失调而导致摔跤。理论上宜选择半衰期较短且无肌松作用的非苯二氮类药物，尤其是扎来普隆和酒石酸唑吡坦，但该患者不能耐受或疗效差，其对传统苯二氮类药物疗效好，在疾病初期可短期使用中短效苯二氮类药物，比如艾司唑仑、劳拉西泮等，以阻止失眠的持续发展。患者对该类药物成瘾性、依赖性等副作用的心理负担较重，可给予解释性心理辅导，消除患者的心理压力，但推荐使用不超过4周、失眠改善后逐渐减停的药物，同时代之以非药物治疗直至恢复正常睡眠。