心血管疾病相关失眠指有心血管疾病的患者出现失眠症状，当达到失眠症诊断标准或失眠问题严重时，常伴随患者的心理、社会功能受损，并导致心血管疾病加重。心血管疾病患者的失眠与原发性失眠比较，有其独特的特点，失眠常与心血管疾病的症状、病情严重程度和治疗相关，对其处理不同于原发性失眠，须积极治疗心血管疾病和失眠症状。

　　心血管疾病患者为失眠高发人群。国外学者发现，社区人群失眠发生率为12%，心肌梗死患者发病前自述失眠率为50%，而其他疾病患者自述失眠率为33%；另一项研究显示，在432例原发性高血压患者中，失眠的女性患者患病率为60.9%，男性患者为38.7% ，远高于普通人群。

　　关于失眠的药物治疗是否可降低死亡率这个问题，近年至少有2项相关荟萃分析显示，使用药物治疗失眠并没有改善患者的心血管预后和总死亡率，故研究者不建议服用镇静安眠药物，但这些文章并未探讨失眠的药物治疗对生活质量的影响，而生活质量是目前需要关注的另一项研究终点指标。作为医生，治疗的目的不仅是让患者活着，而且是如何能使其活得更好。

　　鉴于失眠可对心血管健康造成威胁而心血管疾病患者失眠发生率又很高，临床医生应对心血管疾病患者的失眠问题给予足够重视，早期进行有效的预防和控制。

　　心血管疾病患者为何失眠？有何表现？

　　心血管疾病患者发生失眠的原因包括：心血管疾病本身的各种症状所致失眠、冠状动脉缺血导致的心脑综合征、心血管药物所致失眠、心血管手术后不适症状所致失眠、因疾病发生焦虑抑郁导致失眠、睡眠呼吸暂停及原发性失眠。

　　心血管疾病患者的常见失眠表现有：难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再入睡、早醒、周期性肢体运动、多动腿综合征等。

　　心血管疾病患者的失眠如何处理？

　　评估

　　心血管病患者失眠的治疗应从对患者的评估开始，具体评估内容见表，经评估后根据失眠原因给予对症治疗。同一患者的失眠可能由多种原因引起。

　　治疗

　　此类患者的治疗原则为：积极治疗原发病，纠正导致失眠的症状，缓解精神、心理障碍，缓解失眠及其伴随症状。

　　因症状、疾病导致失眠的心血管疾病患者 应与其建立良好的医患关系，取得患者信任和主动合作，着重消除当前的疼痛、失眠、焦虑、恐惧等症状。

　　对心肌缺血及其治疗有恐惧心理的患者 治疗前应向其详细说明治疗的必要性、效果及可能发生的反应，使之有充分的心理准备。应尽早开始心理治疗，以减少应激反应。

　　老年人、合并多种疾病、住在心脏监护室的患者 此类患者易发生谵妄、睡眠障碍，应积极治疗原发病和诱发因素，如心肌缺血、呼吸困难、低血压、电解质紊乱等，同时给予氯丙嗪、奥氮平、奋乃静等对症治疗，从低剂量开始。但避免给予苯二氮类药物，以免使意识障碍加重。

　　此外，应指导患者记录睡眠日记，了解其睡眠行为，纠正不正确的失眠认知和睡眠习惯。

　　患者在发生失眠的急性期要尽早使用镇静安眠药，用药注意短程、足量、足疗程。苯二氮类药物连用不超过4周；应注意此类药物半衰期较短者比半衰期较长者撤药反应更快、更重，故停服半衰期短的药物（如劳拉西泮）时须逐步减药直至停药。用药同时不可饮酒、喝茶、饮用咖啡等，否则会增加药物成瘾的危险；一种催眠镇静药疗效不佳时可并用另外两种镇静安眠药，但每种药物都尽量用最低有效剂量。鼓励采用新型抗抑郁药（如5-羟色胺再摄取抑制剂），因其副作用较少且成瘾性很低。

　　注意事项

　　在使用镇静安眠药物的过程中应注意以下几点问题。

　　注意药物相互作用 抗焦虑或抑郁药物对肝脏细胞色素P3A4、P2D6酶有抑制作用，可能升高硝苯地平、维拉帕米、普萘洛尔、倍他乐克、华法林、氨茶碱等药物的浓度。应尽量选择药物相互作用少的药物（如舍曲林及西酞普兰等）。

　　注意药物对QT间期的影响 三环类抗抑郁药物可延长QT间期，有引起恶性心律失常的风险，冠心病患者应避免应用。

　　注意药物导致的体位性低血压 作用于去甲肾上腺素受体的药物可导致体位性低血压，如曲唑酮、米氮平和文拉法辛，应用时要慎重，剂量减半、夜间睡前服用较合适。

　　注意利尿剂的应用时间 不要在夜间应用利尿剂，以免因夜尿过多影响睡眠。

　　苯二氮类药物的使用注意事项 长期频繁使用苯二氮类药物可能干扰降压药的疗效，故建议低剂量使用。

　　三环类抗抑郁药使用注意事项 丙米嗪等三环类抗抑郁药可引起血压升高，不建议应用。

　　降压药的使用注意事项 利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等均可引发失眠，对于失眠严重的高血压患者应适当调整降压药的种类。

　　个体化治疗 根据患者年龄、过去用药疗效、药物治疗意愿和对治疗药物的耐受性及经济情况等因素，选择合适的药物进行治疗。

　　其他 对于所有准备接受镇静安眠药、抗焦虑药、抗抑郁药治疗的患者，开始治疗前应让其知情，了解药物的起效情况、疗程、可能的不良反应，以保证患者遵医嘱服药。

　　随堂测验

　　老年女性，既往有高血压病史20余年，因近日血压控制差来就诊。询问病史，患者坚持服用两种降压药，生活规律，无不良嗜好，坚持适当运动，饮食素淡搭配，无夜间睡眠呼吸暂停，但夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒，每晚口服艾司唑仑2片和酒石酸唑吡坦片1片，一夜睡眠时间仅2~3小时；白天精神差，乏力，容易发脾气，血压波动大。

　　如何看待患者的失眠症状与血压控制欠佳的问题？应如何处置？

　　答案

　　从这个病例可看出，患者的高血压控制差与失眠密切相关，而失眠又与患者的焦虑情绪密切相关，所以控制血压平稳，须从缓解焦虑情绪开始治疗，通过治疗焦虑改善睡眠，最终改善患者的血压。

　　给患者调整降压药物，同时处方镇静安眠药物氯硝安定1片，睡眠好转，出现腿软乏力症状，减半片后好转。2个月后药效减退，又改为咪哒唑仑1片/日，睡眠略有好转1个月，但患者又出现急躁、坐立不安、紧张等症状，开始整晚不睡觉，加用盐酸帕罗西汀片联合咪哒唑仑1片/日后睡眠逐渐好转，血压得到平稳控制。