■ 社区问答

　　近日，有医生来信说他在三级医院学习期间遇到过一些缺血性卒中的患者，在分析病例时，分析患者的病因和发病机制是困扰他的一道难题。怎样才是更加符合逻辑的病例分析思路？本期社区问答我们邀请北京天坛医院神经内科杜万良医生与您一起讨论这一话题。同时，如果您有什么想法和建议，也欢迎您选择自己喜爱的方式与同行们交流经验，共同学习和成长。Email：quankeyixue@cmt.com.cn；短信评报：1069 0037 7835 7；新浪微博：weibo.com/quankeyixue。

　　病例1

　　简要病史 65岁患者，因急性右侧偏瘫入院。

　　既往史 高血压、 、高脂血症、左侧颈内动脉狭窄、心房颤动（房颤）。

　　头颅磁共振成像（MRI） 左侧大脑半球多处新鲜梗死灶。

　　病例2

　　简要病史 18岁患者，因运动后半小时出现急性左侧偏瘫入院。

　　既往史 无特殊病史，无脑血管病家族史，无吸烟饮酒史。

　　头颅MRI 右侧大脑中动脉流域大片梗死灶。

　　您在接诊这两种患者时，是先分析病因，还是先分析发病机制？

　　缺血性脑卒中的发病机制和病因

　　从1993年的治疗急性卒中临床试验（TOAST）分型，到2011年的中国缺血性卒中分型（CISS），缺血性卒中分类标准经历了多次修订，专家们对其病因和发病机制的阐述越来越清晰。

　　缺血的发病机制概括起来主要有3种，即血栓形成（图1）、栓塞（图1、2）和低灌注。其中，栓塞又包括动脉到动脉栓塞和心源性栓塞，低灌注又包括全身低灌注和局部低灌注。

　　有助于判断发病机制的信息 医生应详细询问患者症状的出现时间、发病时的状态、发病后的症状演变、发病前的诱发因素、前驱症状，以及既往所患疾病和相关危险因素，并观察病灶的分布特点，这些均有助于推断发病机制（表）。

　　如何确定病因 医生应对患者进行全面检查，查找栓塞的起源、血栓形成和低灌注的基础。

　　发病机制与病因的关系 一例卒中患者可同时具有多种危险因素或多种可能的病因，在发病机制明确之前，无论是房颤或是动脉粥样硬化，仅为患者发病的危险因素；而只有当发病机制明确以后，相应的危险因素才会上升为病因。 一例卒中患者也可能没有任何明显危险因素，此时发病机制就是查找病因最重要的线索。

　　专家观点

　　很多卒中患者病因非常隐匿，卒中发生前毫无征兆，卒中发生后又归于平静，确定病因就成了一件非常困难的事情。

　　发病机制本质上是一种物理现象，病因是这种物理现象的起源。如果把缺血性卒中的诊断过程比喻为顺藤摸瓜，发病机制就是藤，病因就是我们要找的瓜。

　　因此，笔者认为，对于缺血性卒中患者，应先判断发病机制，后判断病因。

　　病例1分析 本例患者同时具有房颤和动脉粥样硬化。

　　若其临床特点提示发病机制为动脉-动脉栓塞或低灌注，则病因很可能是动脉粥样硬化；若临床特点提示发病机制为心源性栓塞，则病因很可能是房颤；当然，不排除还有可能存在其他病因。

　　病例2分析 本例患者临床特点更支持栓塞。

　　心源性栓塞的病因已知有20余种，动脉-动脉栓塞也有各种不同来源，例如来源于主动脉、颈总动脉或颈内动脉等。为查找病因，须对患者进一步检查。