近期，美国神经病学学会（AAN）列出了一份新的列表，公布了目前5项神经内科医生使用的，但很少或根本没有使患者获益的临床实践。该列表2月20日在线发表在《神经病学》杂志上[Neurology 2013 Feb 20]。

"明智选择"运动

　　“明智选择”（Choosing Wisely）是美国内科学委员会（ABIM）发起的一项跨专业运动，目的是找出对于患者尤其是无症状患者无必要甚至可能是有害的检测、操作或治疗。

　　AAN的一项声明指出，“明智选择”由AAN和33个其他医疗专业协会发起，旨在促进医患之间就医疗措施是否符合患者病情进行交流，同时避免不必要的检查和操作。16个其他学会也在本周公布了相应的名单。

　　ANN主席Bruce Sigsbee在声明中说：“我们的方法是，每6名神经疾病如头痛、多发性硬化和卒中的患者中，使1名患者就明智选择医疗所推荐的操作、治疗和检测与神经内科医生进行讨论。”

　　该声明的主要作者洛杉矶南加州Kaiser Permanente医疗集团的Annette Langer-Gould博士说，“就AAN对整体活动的贡献而言，大多数参与该活动的神经内科医生的目标是帮助其他神经科医师和病人根据患者的个体情况做出明智决定。AAN非常渴望参与这方面的工作，因为ANN非常关注医疗成本的上升，我们强烈感觉到在建议患者接受根本不必要、或在某些情况下甚至实际是弊大于利的推荐时，医生应在规范行为方面做出表率。”

　　不过，她强调，“我们传达的信息不是永远不要接受这些检测、使用药物或实施某些操作。我们的建议应该是在哪些情况下，这些检测和操作是适当的；这对我们非常重要，所有这些建议都是基于真正确凿的证据。”

神经内科5项“明智选择”

　　为了列出前5项建议，明智选择工作组AAN的10名成员向ANN成员群发电子邮件，要求他们给出建议。对回复的邮件进行外部审查，然后使用改良Delphi程序选择前5项。

　　有趣的是，Langer-Gould博士指出，第一轮结束之后，5项建议中有4项与头痛治疗实践相关。在AAN专家委员会的指导下，选择了巩固和强化头痛建议，并对神经病学实践其它领域包括预防卒中和多发性硬化（MS）做出了指导。

　　前5位推荐提交至AAN实践委员会和专家委员会，于2012年9月得到批准。这5条推荐是：

1、避免因头痛就进行脑电图（EEG）检查

　　经常头痛是临床最常见的疼痛问题，约有20%的人群患有经常性头痛。建议指出，脑电图与诊断头痛的其他临床评估相比并无优势，不能改善预后，且增加成本。

　　2、避免因无其它神经系统症状的单纯晕厥患者进行颈动脉成像

　　作者指出，颈动脉疾病不会导致晕厥，主要导致神经系统症状，如偏瘫等。Langer-Gould博士说，无其它神经系统症状的晕厥患者尤其是老年患者，其颈动脉成像结果通常是正常的，但是，医生进行此项检查往往是徒劳的，增加了治疗成本和焦虑情绪，但却无法确定晕厥的原因。令人担忧的是，这还可能会延误患者本应接受的处理，比如心脏方面的评估。

　　3、避免使用阿片类药物或布他比妥治疗偏头痛，除非作为最后的手段

　　应该避免使用阿片类药物和布他比妥治疗偏头痛，因为现在有更有效、特异性针对偏头痛的治疗手段。Langer-Gould博士说，“阿片类药物和布他比妥只能暂时缓解疼痛，但促使偏头痛发生转变，从发作性偏头痛转变为持续慢性头痛，后者更难治疗。”

　　4、避免给进展型（非复发型）MS残疾患者开具β-干扰素或醋酸格拉替雷

　　β-干扰素和醋酸格拉替雷是MS早期复发阶段通常会使用且有效的药物，但不能阻止进展型多发性硬化永久性残疾的发生。作者指出，这些药物会增加成本，导致频繁的不良反应并影响生活质量。Langer-Gould博士说，“这些药物非常昂贵。每年费用超过4万美元，对于患者和家属而言都是沉重的经济负担。”

　　目前还不知道这些药物在进展型MS中使用频率。因此，研究人员对Kaiser数据库进行分析，发现10％~15％的进展型MS患者正在服用这些药物。所以，如果推延至美国40万MS患者，则每年不必要的医疗成本高达1~ 2亿美元。她说，这项建议与当前MS指南无相符，但确是多个Cochrane系统评价证据的结论。

　　5、不推荐无症状颈动脉狭窄患者接受颈动脉内膜切除术（CEA），除非并发症发生率低（<3％）

　　一些专业学会建议对无症状的患者实施手术，但手术仅适于围手术期并发症风险小于3％、预期寿命大于3~5年的患者。

　　作者指出，美国心脏协会指南认为，如果并发症发生率低，对于狭窄大于70%的无症状患者，进行手术是“合理的”。然而，并发症的发生率因不同地区而有很大差异。尽管15年前开始通过电话进行严格监控，但多数患者的并发症发生率可能需要依赖外科医生的自我报告。

其他"明智选择"的推荐

　　明智选择项目2012年4月发布了5条指南，来自9个医学专科。其中美国家庭医师学会（AAFP）今年额外发布了5项指南。

　　2013年有17个学会制定了总共90项指南，有1项同时出现在AAFP和美国妇产科医师学会的列表名单中。该指南提醒医生，在孕龄39周前和0天，不要安排择期、无医疗指针的引产或剖宫产。

　　神经内科医生可能感兴趣的其它学会建议包括：

　　无需筛查无症状的颈内动脉狭窄成年患者（AAFP）

　　避免常规使用计算机断层扫描来评估儿童轻微头部受伤（美国儿科学会）

　　为大多数年龄在65岁以上的2型 患者处方药物时，避免试图达到严格血糖控制（美国老年学会）编译自：AAN Points to 5 Questionable Practices in Neurology.medscape.Feb 22, 2013