欧 洲 肿 瘤 内 科 学 会（ESMO）是 欧 洲 最 大 的 非 盈 利 肿 瘤 专 业 组 织。该组织针对骨恶性肿瘤，每 2 年更新 1 次临床诊治指南。2012 年，《ESMO 骨肉瘤临床实践指南》（以下简称《指南》）在 2010 年版本 基础上，无论是从形式还是从具体内容方面都进行了更新。而经过 近 3 年的筹备和反复讨论，在 2012 年中国临床肿瘤学会（CSCO）年 会上，CSCO 骨肉瘤专家委员会也首次推出了中国自己的《经典型骨 肉瘤临床诊疗专家共识》（以下简称《共识》）。完整的《共识》发表在2012 年第 10 期《临床肿瘤学杂志》上，与其一同发表的还有《对经典 型骨肉瘤临床诊疗专家共识的解读》（以下简称《共识解读》）。现就2012 年《指南》的更新内容，结合我国推出的《共识》、《共识解读》以 及我国骨肉瘤治疗的现状进行解读。

　　关于恶性骨肿瘤的临床诊疗指南，目 前 主 要 有 来 自 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络（NCCN）和欧洲 ESMO 的指南。美国 NCCN指南突出治疗流程与治疗的原则，而后者 则不同，更多的是强调临床实际诊治过程 中需要关注的规范化要点。新版《指南》的 内容主要分为 5 个部分，包括流行病学、诊断 、分 期 和 危 险 评 估 、治 疗 以 及 随 访 。 其中，流行病学和随访部分没有新的内容，主 要的更新内容集中在诊断、分期和危险评 估以及治疗方面。

　　图骨肉瘤示意图

　　诊断

　　对于诊断，新版《指南》指出：由于普通 临床医师、影像科医师和病理科医师常常 很难认识和治疗骨肉瘤，所有骨肉瘤的可 疑病例都应该在活检前转到骨肿瘤诊治中 心进行诊治，这对于后期的综合治疗是非 常 重 要 的 ；活 检 入 点 错 误 、活 检 组 织 量 不 足、由于活检不当造成的肿瘤污染都有可 能给患者带来不必要的伤害。这与我国的《共识》是一致的。

　　此外，新版《指南》还删除了肿瘤坏死 率的相关内容。我们考虑删除的原因，可 能是因为到目前为止，肿瘤坏死率对临床 治疗的指导作用并没有如之前预期那样可 以改善患者预后。但是，由于肿瘤坏死率 潜在的预后方面的价值，美国等国家的许 多 骨 肿 瘤 中 心 仍 将 其 作 为 常 规 的 检 查 项 目。我国的《共识》虽然对肿瘤坏死率进行 了介绍，但也没有将其规定为必查项目，一 方 面 是 由 于 有 类 似 于《指 南》所 考 虑 的 因 素，另一方面的原因则是在《共识》讨论阶 段，有专家指出我国地区发展不平衡，还不 适合在全国进行推广执行。

　　分期和危险评估

　　对于分期和危险评估，新版《指南》指 出：除了全身骨扫描、胸片和胸部 CT 可用于分期以外，全身磁共振成像（MRI）和正电子 发射体层摄影（PET）-CT/PET-MRI 既可用 于 分 期 ，也 可 用 于 疗 效 评 估 。 尽 管 有 Enneking 和 TNM 两种分期系统，但二者都 不是完美的，因此无论是新版《指南》还是《共识》对此都进行了说明。希望临床医师 可以综合应用，在实际临床分期中，需要特 别注意两个影响分期的因素——肿瘤负荷 及是否出现转移。

　　我国《共识》和《共识解读》在得到正式 推出之前，也经过了大家的反复讨论。考 虑到我国的国情，最终删除了 PET-CT 用于分期的相关内容。尽管新版《指南》多次提到 PET-CT/PET-MRI，但 目 前 即 使 是 在 美 国，也没有将 PET-CT 用于骨肉瘤的常规分 期检查，文献中关于此检查的报道也多是 突出其科研价值。

　　尽管有 Enneking 和 TNM 两种分期系统，但二者都不是完美的，因此无论是新版《指南》还是《共识》对 此都进行了说明。希望临床医师可以综合应用，在实 际 临 床 分 期 中 ，需 要 特 别 注 意 两 个 影 响 分 期 的 因 素——肿瘤负荷及是否出现转移。

　　治疗

　　术前化疗疗效评估

　　新版《指南》指出，肿瘤大小改变和是 否出现骨化并不是可靠的指标；动态 MRI

　　（dynamic MRI）是可靠的方法，但是需要顺序 扫 描（sequential scans）来 评 估 肿 瘤 的 血运改变。

　　我国目前采取的是 RECIST1.1 版标准 进行评价，对术前化疗反应的评估应全面参考临床表现和影像学检查变化，其中临 床表现包括症状变化和肢体周径变化 2 个 方面，影像学检查则综合了 X 线、CT、MRI 以及骨扫描共 4 个方面。

　　手术治疗

　　此外，新版《指南》还增加了手术治疗 的相关内容，强调外科治疗的边界理念，指 出手术的目的是安全地切除肿瘤，然后尽 可能地保留更多的功能。囊内或者边缘切 除会增加复发率，进而降低总生存（OS）率， 所以，功能保留应以获得安全边界为前提。

　　边界的概念自从 Enneking 在上个世纪80 年 代 提 出 以 后 ，也 出 现 了 认 识 上 的 变 化。最初这个概念得到了足够的重视，从国际保肢学会（ISOLS）报道的复发率来看， 可以看到 80 年代末到 90 年代初有明显的下降趋势，但是从 90 年代末开始，复发率又有增高的趋势，可能是由于在这段时间，外 科大夫过分依赖化疗而忽视外科边界。

　　新 版《指 南》再 次 降 调 外 科 边 界 的 价 值，其目的在于降低复发率，因为复发率的 提高会间接导致转移率的提高，进而降低 生 存 率 ，而 且 也 会 降 低 患 者 的 最 终 保 肢 率。在我国的《共识解读》中，有一部分特 别 说 明 了 外 科 治 疗 的 术 前 计 划 和 术 后 评 估，其核心的理念就是边界，所以对于边界 的评定也进行了详细的描写，并配以 X 线、素描图和真实标本评估图。之所以对此进行详细解读，一方面是为了体现边界的重 要性，另一方面也是为了给我国的临床医 师提供操作性强的方案。

　　上图 骨肉瘤示意图

　　需要引起我国医师特别重视的是，对于最新进展的 临 床 实 施 ，一 定 要 以 基 本 的 规 范 化 治 疗 基 础 为 前 提 。 另 外 ，由 于 我 国 的 人 口 基 数 大 ，在 全 国 范 围 甚 至 在 全 球 范 围 内 组 织 和 参 与 多 中 心 协 作 随 机 对 照 临 床 研究，对提高我国骨肉瘤的诊断与治疗水平一定会大 有裨益。

　　化疗

　　对于综合治疗的重要组成部分——化 疗，除了经典的多柔比星、顺铂、甲氨蝶呤 和异环磷酰胺以外，新版《指南》指出：依托 泊苷也是对骨肉瘤有抗肿瘤作用的药物。 即使是新版《指南》，仍然没有理想的化疗 方 案 可 以 推 荐 ，不 过 ，强 调 化 疗 时 间 应 在6～10 个月。建议所有患者都接受前瞻性临床试验，这被认为是骨肉瘤的标准治疗。

　　我国的《共识》只强调骨肉瘤化疗 4 种经 典 药 物 的 应 用 ，而 没 有 提 及 其 他 药 物 。这是因为《共识》针对的是一线治疗，而且 当 前 我 国 的 骨 肉 瘤 治 疗 规 范 化 是 重 中 之 重，因此我国《共识》的制定是针对我国国 情的，与新版《指南》类似的是都强调了化 疗强度的概念。另外新版《指南》指出，对 于 40 岁以上的骨肉瘤患者，药物应当进行 适当调整，尤其是甲氨蝶呤。

　　免疫治疗

　　尽 管 干 扰 素 和 胞 壁 酰 三 肽（Murayltri⁃ peptide）在欧洲多中心临床试验中获得了 比较好的疗效，但因为缺乏更有力的证据， 新版《指南》仍然没有推荐免疫治疗作为规 范化治疗的一部分。无论是在欧洲还是在 美国，针对免疫治疗的基础和临床研究正 方兴未艾。

　　因为骨肉瘤患者死亡的主要原因在于 肺转移，因此对肺转移的控制是骨肉瘤治 疗的关键点。新版《指南》指出，对于原发转移性骨肉瘤患者，常常需要手术切除转 移病灶，大约 30% 的患者可以获得长期生 存；如果所有病灶都能够完全接受手术切 除，甚至超过 40% 的患者可以获得长期生 存。对于复发的肺转移患者，应当尽量完 全切除肺转移灶。即使是多发肺转移，如 果能够完全切除，也有可能使患者获得治 愈，因此应试图反复多次进行肺转移灶的切除。

　　我国《共识解读》的相关部分，强调转 移 性 骨 肉 瘤 的 二 线 治 疗 是 骨 肉 瘤 化 疗 的 难点。目前，对于骨肉瘤肺转移的治疗强 调 的 是 多 学 科 协 作 ，至 少 需 要 骨 肿 瘤 外 科 、肿 瘤 内 科 和 胸 外 科 医 师 的 积 极 参 与 。 因为还没有标准的骨肉瘤二线治疗方案， 新版《指南》指出，在还没有公认的标准方 案 的 情 况 下 ，可 以 考 虑 异 环 磷 酰 胺 、依 托 泊 苷 、卡 铂 及 其 他 有 效 药 物 ，当 然 胸 外 科 对 肺 转 移 的 彻 底 外 科 切 除 就 显 得 尤 其 重 要。值得一提的是，我国具有自主知识产 权 的 药 物 重 组 人 血 管 内 皮 抑 制 素 在 肺 癌 治疗中获得了成功，我院将该药与化疗联 合应用于骨肉瘤围手术期的治疗，初期结 果证实可以减少肺转移的发生，该结果有望在年内公开发表。

　　小结

　　过去 10 年间，在我国国民经济飞速发 展的同时，肺癌、乳腺癌等许多恶性肿瘤的 实际临床诊断与治疗水平获得了很大的进 步，但是骨肉瘤，虽然是青少年最常见的骨 原发恶性肿瘤，但由于其发病率相对较低， 并 没 有 引 起 整 个 国 家 和 医 师 们 的 足 够 重 视。因此，在国际上骨肉瘤的诊断与治疗 处于平台期的大背景下，在我国推动骨肉 瘤 的 规 范 化 治 疗 是 非 常 必 要 的 ，这 也 是 CSCO 骨肉瘤专家委员会推出《共识》的初 衷所在。

　　总的来说，欧洲 ESMO 2012 年新版《指 南》仍然强调骨肉瘤的规范化治疗，在规范

　　化治疗的基础上适当反映这几年的最新进 展，所谓规范化治疗模式，强调的是骨肉瘤 的术前化疗-外科手术-术后化疗的治疗模 式，在整个骨肉瘤的诊断与治疗中强调多 学科协作，对怀疑骨肉瘤诊断的患者应将 其转诊至骨肿瘤专科就诊。化疗需要保证 药物的种类、剂量和强度。外科治疗则应 该进行充分的术前计划、术中严格实施、术 后的外科边界评估。

　　需要引起我国医师特别重视的是，对 于最新进展的临床实施，一定要以基本的 规范化治疗基础为前提。另外，由于我国 的人口基数大，在全国范围甚至在全球范 围内组织和参与多中心协作随机对照临床 研究，对提高我国骨肉瘤的诊断与治疗水 平一定会大有裨益。