这是一个21岁的女性，6天前无明显诱因出现头痛，位于左侧额颞部，每日早晨发生，持续约10分钟，伴视物重影、反应迟钝，无肢体无力、抽搐等不适。3天前突发言语表达困难，表现为命名困难，重复讲同一个句子，言语含糊，反应迟钝，伴失忆，表现为近事部分遗忘，偶有视物重影。

患者母亲有类似病史。

查体发现患者对答不切题，言语含糊，反应迟钝，命名性失语，计算力、定向力下降;双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射存在;右眼颞侧视野缺损，左眼鼻侧视野缺损;双侧额纹、鼻唇沟正常对称，伸舌居中;四肢肌张力5级;双侧巴氏征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验阴性;颈抵抗，双侧克氏征、布氏征阳性。

脑电图提示中度异常：慢波活动增多，以左枕区、左颞区明显。左枕区、左后颞区α节律较右侧少见且波幅降低。

查血糖：11.17mmol/L。糖基化血红蛋白(NGSP)：7.4%。

脑脊液生化：葡萄糖7.61mmol/L，乳酸7.37mmol/L，蛋白326mg/L。

MR检查提示左侧顶颞枕叶肿胀，见大片信号异常，境界不清，呈稍长T1长T2信号，FLAIR高信号，DWI高信号，增强扫描未见明显强化。桥脑及延髓萎缩。

线粒体是存在真核细胞中的一个重要细胞器，在生命体中承担着十分重要的功能。线粒体含有的DNA(mitochondrial DNA，mtDNA)是独立于细胞核染色体的又一基因组。可参与蛋白质的合成、转录、复制，特点是突变率高，母系遗传。人的mtDNA，共包括37个基因，其中22个编码转移核糖核酸(tRNA)、2个编码核糖体核糖核酸(12S和16SrRNA)，13个编码多肽。

线粒体脑肌病泛指一组由线粒体基因(mtDNA)或细胞核基因(nuclear DNA，nDNA)发生突变，导致线粒体结构和功能异常，以脑和肌肉受累为主要临床表现的多系统受累的疾病，通常是由电子呼吸链氧化磷酸化异常而导致的。

儿童起病的线粒体脑肌病多由nDNA突变所致，成人线粒体脑肌病大多由mtDNA突变引起。根据mtDNA不同突变类型以及临床表现，线粒体脑肌病分为不同的临床综合征，线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(mitockondrial encephalomyopathy with lactic acidsis and strokelink episodes，MELAS)是其中最常见的类型，以卒中样发作、癫痫发作、认知与精神障碍、高乳酸血症、肌肉疲劳无力为主要临床特点。最早于1984年由Pavlakis首先报道。Pavlakis首先描述了两个呈母系遗传的MELAS家系，以脑卒中发作和高乳酸血症为主要特点，做肌肉活检组织存在大量的破碎红纤维，提示线粒体功能发生异常。

【病因和流行病学】

目前研究认识，MELAS是由线粒体DNA(mtDNA)上的点突变所致，至今已报道的至少有mtDNA的第3243、3271、3260、3252、1642等10种位点有关突变，大部分位于mtDNA的转移RNA(tRNA)基因，其中以3243tRNALeu(UUR)A→G(A3243G)最常见，约在80%的MELAS患者中发现，T3271G点突变次之，约占MELAS患者的10%。因精子不携带线粒体基因，故多数MELAS为母系遗传，临床表现为较大的遗传异质性。mtDNA突变致线粒体酶复合体功能下降，继发无氧代谢代偿性增加、能量产生缺乏、自由基产生增多和乳酸堆积等一系列细胞功能障碍所导致。

MELAS发病率约为1/6000，患者从幼年到老年任何年龄均可发病，高峰年龄在10~30岁，60~80%可在15岁左右被确诊，40岁以后首次发病的晚发成年型MELAS偶有报道，极少有在80岁以后起病并确诊的患者。

由于该疾病通过线粒体DNA遗传，因此该突变显示出母系遗传的特点。但尽管是母系遗传疾病，大多数MELAS患者并没有该疾病的家族史。而当询问详细家族史时，可以发现，患者的家庭成员往往有线粒体病的非神经症状表现，如 、听力损失或视力障碍等。

【临床表现】

线粒体脑肌病在出生后至老年均可起病，可急性或隐袭起病。几乎任何系统或器官均可受累，以能量需求旺盛的器官，如脑、心、肾、眼、耳、肌肉、胃肠道等多见。本病累及器官系统多，表现复杂，病情可从轻微至十分严重，也常与其他线粒体疾病的症状重叠。

大多数MELAS患者早期发育正常，常于10~30岁发病，儿童和青少年最常见。最常见的首发症状是抽搐、间断性头痛和呕吐，或肌无力、运动不耐受，同时伴有轻度肌肉萎缩或卒中样发作、轻偏瘫、偏盲、失语等症状反复发作，逐渐出现智能下降甚至痴呆。

卒中样发作是MELAS的核心症状，并且患者的卒中样事件不符合血管分布的特点。越来越多的证据表明，MELAS的卒中样事件可能部分是由于一氧化氮代谢异常导致血管舒张功能受损。而精氨酸在这一过程中至关重要，精氨酸缺乏可减少一氧化氮的产生，导致血管收缩，低氧血症和卒中样发作。MELAS患者在卒中发作急性期精氨酸水平较低。

1、卒中样发作：为该病核心症状，可出现在所有患者的任何病程阶段。急性起病，发病越早，病情越严重。主要表现为偏盲或皮质盲、癫痫发作、头痛、精神症状、失语和轻偏瘫等，上述症状可以相继或同时出现，卒中样发作数天后症状逐渐缓解，部分患者可以完全恢复。但随着发作次数增加，神经系统功能障碍逐次叠加而出现不同程度的残疾。

2、癫痫：是该病主要症状之一，出现在90%的患者，在卒中样发作期或发作间期均可以出现。同一个患者可有多种癫痫发作形式，其中单纯部分性发作伴或不伴继发全面性发作最常见。部分患者出现多种类型的癫痫持续状态。

3、认知与精神障碍：是该病常见症状之一，出现在70~90%的患者。认知障碍以记忆和理解力减退为主，记忆力以工作记忆下降更明显，伴随词语流畅性下降以及视空间障碍。精神症状主要表现为幻听、幻视、偏执和躁狂等。认知与精神障碍随卒中样发作出现阶梯性加重，在发作缓解期也缓慢进行性发展。

4、头痛：是该病常见症状之一，出现在54~91%的患者，也可以是该病的首发症状，常出现在卒中样发作期，以典型偏头痛或无视觉先兆的普通型偏头痛为主。

5、运动不耐受和(或)肌无力：是该病常见症状之一。出现在73~89%的患者。运动不耐受可以是MELAS的首发症状，尤其是儿童患者，常伴随心率加快和呼吸急促。少数患者出现四肢近端无力，个别患者出现眼睑下垂、眼外肌瘫痪，偶见呼吸肌受累。

6、感音神经性耳聋：是该病常见症状，出现在75%的患者，常起病隐袭，可以是MELAS的首发症状，多为双侧，主要影响高频听力，随着年龄的增长呈进行性加重。

7、周围神经病：是该病较为常见症状之一，出现在20~50%的患者，年长以及男性患者更易出现，表现为长度依赖性感觉或感觉运动性神经病，肢体远端的感觉异常以深感觉受累为主，出现感觉性共济失调，伴随腱反射消失。

8、胃肠功能障碍：是较为常见症状之一，出现在60%的患者，主要表现为纳差、腹胀及便秘，严重患者合并假性肠梗阻，出现反复发作的呕吐和腹痛症状。

9、其他表现：部分患者身材矮小/生长发育迟滞。部分患者伴随1型或2型 。少数患者伴随甲状腺激素、甲状旁腺激素、生长激素等激素水平下降等内分泌异常。许多儿童或青少年患者出现体毛增多，也偶见其他皮肤损害。少数患者出现扩张性或肥厚性心肌病、Wolff-Parkinson-White综合征和心脏传导阻滞。少数患者出现局灶性节段性肾小球硬化以及Toni-Debre-Fanconi综合征等。少数患者出现视网膜色素变性和视神经萎缩。

10、叠加综合征：个别患者合并出现其他类型的线粒体病综合征，如MELAS-肌阵挛癫痫伴不整红边纤维、MELAS-Kearns-Sayre综合征、MELAS-Leigh病叠加综合征等。

MELAS患者多为母系遗传， 散发患者也不少见。和其他线粒体病一样，MELAS也具有很大的临床异质性，同一遗传位点可有不同的临床表现;相同的临床表现但遗传位点可不相同，即使在同一个家系中也很少出现症状完全相同的患者。如部分患者的母亲仅表现为 、 耳聋或身材矮小。1990年Goto等首先报导了MELAS病人中异质性突变，提出了临床表现谱广，可导致多种线粒体伴遗传病，疾病的严重程度差异也很大，当细胞中mtDNA A3243G的突变率大于70%时，临床表现严重，而当突变率小于30%时则多表现为伴听力伤害的 。所以，MELAS的临床识别仍然比较困难。