血浆同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高是公认的脑卒中危险因素。多个大型随机对照试验的荟萃分析对B族维生素(叶酸、维生素B12和维生素B6)在降低高危人群Hcy浓度，预防脑卒中方面的结果并不完全一致。要想知道B族维生素预防脑卒中受哪些因素的影响，我们就得先了解B族维生素与Hcy及Hcy与脑卒中之间的关系。

B族维生素在Hcy代谢中的作用

Hcy是一种非必需含硫氨基酸，在人体内是通过再甲基化和转硫两个通路完成代谢过程。两种途径相互补充，但不能互相替代。

再甲基化通路：

①叶酸途径：叶酸通过一系列转化生成5-甲基四氢叶酸，后者以维生素B12为转运载体在甲硫氨酸合酶(methionine synthetase，MS)催化下，将甲基供给Hcy生成甲硫氨酸。该过程发生在全身各处细胞内。

②甜菜碱途径：甜菜碱又名三甲基甘氨酸，直接供给Hcy甲基生成甲硫氨酸。甜菜碱脱甲基生成的二甲基甘氨酸进入甲基池。

转硫通路：

Hcy以维生素B6为辅酶在胱硫醚-β-合酶(cystathionine-β-synthase，CBS)催化下，生成胱硫醚并进一步生成半胱氨酸，后者可继续代谢生成其他重要的含硫化合物。

Hcy水平升高致脑卒中的机制

● 高同型半胱氨酸血症(HHcy)会生成一种活性氧基团活化因子，加快细胞粘附因子转录，同时促进趋化因子转录，增加趋化因子与细胞粘附因子的表达，导致动脉粥样硬化的发生;

● 当血 Hcy升高后，过氧化氢与氧自由基生成，会对血管内皮细胞产生一定的损害，进而释放大量NO，弱化内皮依赖性血管舒张反应;

● 对凝血因子及血小板粘附因子起到激活作用，进而对血栓调节素表达产生影响。

既然B族维生素可以通过降低Hcy而预防脑卒中的发生，为什么不同的荟萃分析得出的结果并不完全相同?2021年，Geir Bjørklund等人在《CRIT REV FOOD SCI》(IF：11.2)杂志上发表的“The role of B vitamins in stroke prevention”的综述[3]为我们揭晓了答案。这不仅与B族维生素的获取和吸收有关，还与患者的自身条件分不开。

B族维生素的获取及影响因素

我们知道，在Hcy的代谢过程中，叶酸(维生素B9)，维生素B6，维生素B12都发挥着重要作用，如果他们的吸收受到影响，势必会降低Hcy的代谢率，从而加重脑卒中的发生风险。

叶酸

叶酸即维生素B9是水溶性维生素，一种必需的营养素，不能由人类从头合成，因此必须通过饮食或补充剂来获取，以防止营养缺乏。人类叶酸的主要天然来源是动植物，如鸡肝、牛肝、奶酪、鸡蛋、牛奶、水果和坚果。由于叶酸极易降解，其生物利用度取决于烹饪方法、制备和储存。叶酸的平均每日推荐饮食量(RDA)取决于年龄、妊娠和哺乳状态。

维生素B12

维生素B12即钴胺素是一种抗贫血因子，并且参与许多细胞的脂肪酸和氨基酸代谢。维生素B12的吸收受许多因素的影响如萎缩性胃炎、质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂的使用等。维生素B12的膳食来源是动物产品，如鱼类和海鲜、蛤蜊、螃蟹、鲑鱼、鳟鱼，以及肉类、牛奶、鸡蛋、动物肝脏等，通常在植物性食品中含量不高。素食者需要富含维生素B12的特定植物食物，如发酵豆类和蔬菜、食用蘑菇、紫菜等。

维生素B6

维生素B6是一组具有相同活性的六种化合物“维生素体”的总称。维生素B6缺乏症有点罕见，与其他维生素B缺乏或不良健康状况有关，如肝病、全身炎症、Ⅰ型 、类风湿性关节炎、骨质疏松症、克罗恩病、腹腔疾病、溃疡性结肠炎。此外，与酗酒等错误的生活方式选择也有关，因为患有肝病的慢性酗酒者无法将食物作为维生素B的来源。维生素B6主要天然食物来源包括鱼、肝脏、肉类、香蕉、土豆、开心果、坚果和蔬菜。然而，其生物利用度在很大程度上取决于烹饪、储存和加工方法。

B族维生素对哪类患者预防脑卒中有益?

MTHFR 677C→T基因多态性患者

Hcy代谢相关的酶缺陷是HHcy最常见的原因。大量文献证明，一种基因突变C677T(胞嘧啶677被胸腺嘧啶取代)可解码参与叶酸代谢的5，10-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR酶)，降低其活性，导致Hcy代谢受损。C677T等位基因与脑卒中风险的增加在低叶酸摄入量的个体比高叶酸摄入量的个体更相关。对20424名参加中国卒中一级预防试验的高血压成年人的数据分析表明，在高血压患者中，Hcy对首次卒中的影响显著取决于MTHFR C677T基因型和叶酸的补充[4]。

肾功能正常的患者

与肾功能正常的患者相比，摄入大量维生素B12的肾功能受损患者在预防脑卒中方面没有任何益处[5][6]。氰钴胺对肾衰竭( 肾病)参与者的毒性作用掩盖了其治疗的益处。因此，有人建议使用更安全的甲钴胺，而不是氰钴胺，并结合叶酸来降低Hcy浓度在肾功能受损的脑卒中高危人群。

叶酸摄入量低的人群

在中国RCT研究中，叶酸疗法在成人高血压脑卒中一级预防中的疗效已得到证实。CSPPT(中国卒中一级预防试验)RCT研究涉及20702名无卒中或心肌梗死史的高血压成年人，研究表明，与单用依那普利相比，依那普利和叶酸联合治疗显著降低了首次卒中的风险[7]。

考虑到叶酸强化状态的不同以及叶酸补充在降低Hcy和降低脑卒中风险方面的作用，对总共39420名成年患者进行了14项随机对照试验，得出结论，在没有叶酸强化的地区，预防脑卒中的益处更显著[8]。

由此可见，B族维生素并不是对所有HHcy的患者都有良好的预防脑卒中的效果。

结论

笔者查阅相关文献，发现Hcy水平、充足的维生素B补充和脑卒中预防之间的关系取决于各种参数，包括年龄、性别、遗传多态性、基线叶酸、种族、教育水平、健康状况和生活方式选择。针对脑卒中的预防建议未来采取个性化的方案。例如，MTHFR C677T多态性患者可能需要比当地普通患者需要更高的叶酸剂量;胃炎患者或肾功能不全患者也需要根据个体差异充分考虑调整B族维生素的剂量。