房颤是卒中的独立危险因素。与房颤相关的卒中与无房颤者相比，其病死率、致残率以及住院天数均显著升高。因此，预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。

既往研究显示左心耳封堵在预防心血管不良事件复合终点优于华法林。但是目前房颤抗凝已经全面进入了新型口服抗凝药物(NOAC)时代，那么左心耳封堵术(LAAC)与NOAC相比，两者孰优孰劣呢?

对此，在第十六届东方心脏病学会议(OCC 2022)上，知名德籍华裔心血管病专家余江涛教授进行了题为“LAAC与NOAC比较的最新临床进展”的精彩报告。

LAAC循证医学历史进程

在报告伊始，余江涛教授形象地将LAAC发展历程概括为迷茫期、探索期和发展期，表示在过去的十余年期间，LAAC曾因遭受质疑而险些夭折，但是最终获得认为，已成为近年来发展最为迅猛的非冠脉介入技术之一。

尤其是国际多中心随机性PROTECT AF研究4年时结果，于2014年11月19日在《美国医学会杂志》(JAMA)发布。该研究表明：与接受华法林治疗患者相比，接受LAAC治疗患者的全因死亡相对风险减少了34%。这证实了LAAC用于非瓣膜性房颤患者的有效性和安全性。而此后更多的研究也让LAAC获得更多临床实践的青睐，从新兴技术逐渐走向常规。

但是目前口服抗凝药物从维生素K拮抗剂进入了NOAC新时代下，这也意味着LAAC发展进入了转型期。那么在这新的背景下，LAAC该如何定位呢?是否仍有不可替代的优势呢?

LAAC对比NOAC现状

早期根据有已有的临床研究进行的荟萃分析初步表明LAAC预防卒中的效果并不亚于NOAC，拉开了LAAC与NOAC比较研究的序幕。

随后PRAGUE-17研究是首个对比LAAC和NOAC的临床研究，属于前瞻性、多中心、开放标签的随机非劣效性研究，旨在比较LAAC和NOAC在高危房颤患者中的疗效和安全性。该研究从捷克的10个心脏中心纳入了402例高危房颤患者，将患者按1:1的比例随机分配到LAAC组和NOAC组。

PRAGUE-17研究公布的19.9个月初期研究结果表明，对于高危房颤患者，左心耳封堵术(LAAC)预防主要心血管不良事件和神经系统事件的疗效不劣于NOAC，且LAAC组的出血事件发生率不高于NOAC组。

而2022年JACC发布了PRAGUE-17试验的4年随访结果，表明对于有卒中和出血高风险的非瓣膜性房颤患者，LAAC组与NOAC组间全卒中/短暂性脑缺血发作或心血管死亡率并无显著差异，但是LAAC显著降低手术临床相关出血的发生率(主要来自于晚期事件的减少)。而且PRAGUE-17研究结果在预先制定的意向分析和事后按协议分析和按治疗分析中是相似的，进一步证实了LAAC与NOAC在4年随访后的主要复合终点保持了非劣效性，表明LAAC可作为高危房颤患者长期抗凝治疗的非药物替代策略。

LAAC对比NOAC展望

目前LAAC逐渐越来越受到重视，大量新的LAAC临床研究正在如火如荼的进行。其中WMFLX和Amulet在2020年相继启动了LAAC与NOAC的全球随机对照研究(CHAMPION-AF、CATALYST)，这些研究陆续入组及随访结果的公布将会更好地回答究竟LAAC是否可以在房颤卒中预防中全面取代口服抗凝药物?相信真实世界中的随访结果将会给出答案。

此外正在欧洲进行的CLOSURE-AF、CLEARANCE等大规模研究亦正火热开展之中，未来还将提供更多具有教科书意义的临床研究结果，值得期待!

总结

最后余江涛教授对LAAC的未来趋势作了展望。在NOAC新时代，LAAC的循证医学指南等级仍然将会升级，其理念和氛围将会更加深入人心，相信其适应证将提升到一级预防乃至零级预防，甚至有可能成为一个新兴的介入亚学科!