既往的卒中患者再灌注治疗的随机对照试验中，病前存在残疾或痴呆的患者，通常不符合入组标准。因此，此类人群发生急性缺血性卒中时，治疗决策常常陷入困难境地。美国心脏协会/美国卒中协会近期发布了一份科学声明[1]，对这一困难境地给予了详细阐述和盘点，并给出了一些未来的努力方向。

        盘点1：对于病前残疾的定义

        既往的临床研究中，对于残疾(disability)的定义大多借助改良Rankin评分(mRS)，常将mRS≥2分作为临床试验的排除标准。而实际上，残疾，不仅指躯体上的残疾，也包括智力或认知上的残疾。观察性研究显示，大约1/3的患者有卒中前残疾，卒中前痴呆占到接近1/10。最广泛接受的残疾的概念来自世界卫生组织的定义，如下[2]：

        残损(impairment)：任何心理的、生理的、解剖结构的或功能的缺失或异常。

        残疾(disability)：由于残损所致的个体的能力受限或缺失，使得个体在执行一项活动(如日常生活活动)时，不能以正常的方式或在正常范围内完成。

        残障(handicap)：由于残损或残疾所致的不利因素，限制或阻碍了个体充分体现其在社会生活中作为一个“人”的正常角色，而这种正常角色取决于该个体的年龄、性别即社会文化因素。

        由此，可以看出由残损到残疾再到残障，是从身体水平到个体水平再到社会水平的定义。采用mRS评分进行残疾的评估不够全面，并且可能产生交叉作用。例如，mRS≥2分的患者很可能是年龄更大、女性居多，采用此标准可能导致研究的代表性大打折扣。

        盘点2：卒中前残疾、痴呆对急性缺血性卒中治疗带来的挑战

        如果患者在卒中前即患有残疾或痴呆，则在卒中治疗的各个环节均面临着挑战。

        院前环节，对这类人群的急性卒中的确认往往是延迟的。由于本身存在残疾，亲属或目击者对于判断新发症状存在困难，寻求医疗帮助的可能性小。病前疾病可能会干扰对卒中严重性的评估。

        治疗方面，这些患者接受溶栓治疗的可能性很小。并且溶栓和血管内治疗可能会延迟。而治疗时间延迟将影响治疗效果。

        分诊方面，这类患者进入卒中单元的数量较少，很少有研究关注这类患者的卒中二级预防。

        出院后，这类患者进入到养老院或收容机构的可能性更大。长期的照护费用也十分惊人。

        盘点3：研究现状

        目前，对于病前残疾或痴呆患者急性缺血性卒中溶栓和血管内治疗的研究，绝大部分来自观察性研究(病例对照研究，或一些注册研究)。

        在很多研究中，溶栓和血管内治疗的病前残疾或痴呆的患者比例很少。将溶栓和血管内治疗与保守治疗进行对比的随机对照研究也很少。病前残疾或痴呆患者急性缺血性卒中接受溶栓和血管内治疗，是否能取得较好的治疗效果，是否更容易发生颅内出血，仍然没有一致的研究结论。

        并且，由于对残疾的定义不同，各类研究之间难以进行比较。

        盘点4：伦理学考虑

        对于这类人群，急性卒中后的治疗方式没有明确的风险-获益证据，很难进行决策。应当寻求患者意愿、监护人的意见和观点。并且为卒中患者及家属提供良好的临终姑息治疗是卒中治疗团队固有的道德义务。制定决策的过程需要考虑各类偏见(如盲目乐观、脆弱性偏见，医学家长主义以及来自生活经验或缺乏生活经验的偏见)，对这些偏见有全面的认识将有助于制定更好的决策。

        盘点5：临床实践建议考虑具体病例具体分析

        应当考虑更加实用，按照具体病例进行分析的方法来实施急性卒中治疗，并且等待更确凿的证据。图1展示了对于病前残疾或痴呆患者急性缺血性卒中的救治过程，包括了发病前、急性治疗、以及急性治疗后3个环节。尽管没有统一的标准和指南，也缺乏高质量的循证医学证据，图1或许给我们带来一些启发。

        盘点6：未来研究的建议

        随着老龄化加剧，急性卒中患者当中病前残疾或痴呆患者将不断增加。需要高质量的研究数据来为这类人群的治疗提供依据。首先可能需要更多的注册研究来追踪这类患者的治疗和预后情况。需要高质量的混合研究方法，纳入的研究对象包括医生、患者以及照料者，通过定量+定性结合的方法，来更好的为今后的研究设计指出方向。开展高质量的随机对照研究时，仅靠mRS评分来评估残疾的做法较为单一，需要使用其他对于残疾的评估方式。使用mRS评分，也应当摒弃以往简单给出分数，不考虑变化过程的做法。鼓励将病前残疾或痴呆患者纳入静脉溶栓或血管内治疗的4期临床研究，在分析时应当进行亚组分析。

        总之，目前对于病前残疾或痴呆患者急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗的证据是不充足的，临床决策需要根据案例特点进行具体分析。未来，对于这类患者的研究应当得到补充和加强。