脑卒中是我国居民的第一位死因，发病率居全球首位，每年新发脑卒中患者约达460万人，且正以每年8.7%的速度上升。其中，约82%患者是急性脑梗死[1]，患者的治疗策略及预后往往会因为梗死部位不同而有所不同，而延髓梗死正是比较危险的一类。

        2022年3月3日，刊登在SVN的一项研究[2]，对急性延髓梗死患者的流行病学、临床和影像学特征进行收集和分析，发现自发性椎动脉夹层引起的延髓梗死是卒中的一种重要类型，这为延髓梗死高危患者调整治疗及二级预防策略提供了重要信息。

        那么，延髓梗死和自发性椎动脉夹层之间到底有怎样的关系?该研究有哪些新颖之处?研究结果对我国卒中的临床实践有怎样的指导建议?“医学界神经病学频道”特邀通讯作者复旦大学附属华山医院韩翔教授来为大家解读。

        ▌背景：自发性椎动脉夹层(spontaneous vertebral artery dissection，sVAD)引起的延髓梗死是卒中的一种重要类型。将sVAD与其他卒中病因区分开来很重要，因为它们之间的治疗策略及预后不同。本研究旨在探讨sVAD引起的急性延髓梗死临床和影像学特征。

        ▌方法：研究纳入2010-2020年，一家三级医院因sVAD和非sVAD引起的急性延髓梗死患者，收集并分析流行病学、临床和影像学特征。在影像学上，延髓梗死病灶被分为延髓头部、延髓体部及延髓尾部3个层面，在水平面上，我们根据延髓的血供分布分为前内侧、前外侧、外侧和背侧4个区域。

        ▌结果：研究共纳入128例延髓梗死患者，其中，sVAD 47例，非sVAD 81例。sVAD患者比非sVAD患者年轻(44岁 vs 58岁)。sVAD组患高血压(44.68% vs 67.90%;p=0.010)和188bet在线平台网址 (19.15% vs 45.69%; p=0.003)的比例更低，但卒中更常表现为渐进性神经功能障碍(27.66% vs 9.87%，p=0.009)，且轻微颈部损伤(19.15% vs 1.23%; p=0.001)及头痛(46.81% vs 7.41%;p=0.000)的比例更高。在纵向上看，sVAD在延髓尾端相较于延髓头端更常见。从横向来看，sVAD组更可能发生延髓外侧梗死(91.48% vs 2.96%，p=0.000)。在多变量logistic回归分析中，年龄、渐进性神经功能障碍和头痛与sVAD独立相关，OR分别为0.935(95%CI，0.892 to 0.981，p=0.006)、3.507(95%CI，1.060 to 11.599，p=0.040)和5.426(95%CI，1.673 to 17.599，p=0.005)。

        ▌结论：sVAD在延髓梗死患者中并不少见，尤其是延髓外侧梗死。对于伴有头痛且表现为渐进性神经功能障碍的年轻延髓梗死患者，临床医生应警惕存在sVAD的可能。

        能否请您介绍一下该研究的背景?旨在解决什么问题?

        青年卒中发病率增加，卒中人群年轻化，是脑血管病防控的重大问题。据统计，全世界每年有超过200万的年轻人患有缺血性卒中，在过去数十年中，青年卒中占全部卒中的比例增加了约40%-50%。青年人卒中后预期寿命相对长，卒中后神经功能缺损对家庭、医疗、社会造成巨大影响。

        我们探索了自发性椎动脉夹层所致延髓梗死的临床和影像学特征，顾名思义，动脉夹层是由于血管内膜破裂或滋养血管破裂引起血管壁内血肿，位于内膜下者可引起血管狭窄闭塞，位于外膜下者则易导致局部管腔扩张，形成夹层动脉瘤，导致破裂出血。

        以往颈椎动脉夹层一直被认为是脑卒中的少见病因，所有年龄组首发卒中患者中只有约2%是由于颈椎动脉夹层造成，但在青年卒中人群，颈椎动脉夹层占卒中病因的10%-25%。因此，我们单位从2013年开始便开始对颅颈动脉夹层的患者建立队列进行观察研究。

        近些年随着血管壁磁共振的普及，临床上对颈椎动脉夹层的认识及发现越来越多，但我们在临床实践中发现，一些基层单位由于对夹层的认识尚有不足，而夹层的诊断需要更进一步的影像学检查，这种认识不足往往导致夹层的漏诊。

        延髓梗死是椎动脉夹层导致脑梗死的常见类型，往往造成严重的头晕、共济失调、吞咽呛咳、偏瘫和面部、躯体感觉障碍等一系列症状，具有很大的致残性。

        我们发现，在我们的颅颈动脉夹层队列中，延髓梗死的患者并不少见，这些患者的临床特点和影像学特点是什么?从单纯的临床表现和头颅MRI上，我们能否判断哪些患者更有可能是夹层患者?基于这样的问题我们开展了这项研究。

        请问该研究的结果，对我国卒中的临床实践有怎样的指导意义?

        我们纳入了华山医院2010～2020年收治的急性延髓梗死患者，对患者的流行病学、临床和影像学特征进行收集和分析。

        在影像学上，我们根据从头端到尾端的顺序，将延髓梗死病灶被分为延髓头部、延髓体部及延髓尾部3个层面，在水平面上，我们根据延髓的血供分布分为前内侧、前外侧、外侧和背侧4个区域。

        总共分析了128例延髓梗死患者，在我们的队列中，自发性椎动脉夹层有47例，占比36.72%。相对于其他原因导致的延髓梗死，自发性椎动脉夹层的患者更年轻，中位年龄只有44岁，一些常见的血管危险因素如高血压、188bet在线平台网址 的比例相对较低，在非动脉夹层的患者中，高血压的比例高达67.8%，188bet在线平台网址 的比高达45.69%，而自发性椎动脉夹层患者中高血压的比例也达到44.68%，而188bet在线平台网址 达19.15%。

        我们知道，一般脑卒中是以突发神经功能缺损起病，而在椎动脉夹层的患者中，27.66%的患者表现为进行性起病，且19.15%的患者合并轻微颈部损伤病史像转颈、按摩等。其他原因导致的延髓梗死患者有7.41%有头痛的表现，而在夹层中头痛的比例更高，达46.81%。

        在磁共振上，延髓梗死导致的夹层也具有形态学特点。

        纵向上，椎动脉夹层导致的延髓梗死在延髓尾端相较于延髓头端更常见。

        横向来看，椎动脉夹层夹层的患者更可能发生延髓外侧梗死。

        我们进行了多变量logistic回归分析，发现年龄、进行性起病和头痛与椎动脉夹层独立相关。

        研究结果对延髓梗死的临床诊治具有一定的意义，对于年轻的延髓部位脑梗死患者，如果卒中的发病呈现进行性，且伴有头痛，临床医生要特别关注是否有椎动脉夹层，并进行更详细的血管检查。

        您认为该研究有哪些新颖之处和局限性?

        我们总共分析了128例延髓梗死患者，这在延髓梗死的研究中属于比较大的队列。且对患者的临床、影像学都进行了比较详细的信息收集和分析，力求从临床和常规头颅MRI中寻找椎动脉夹层的蛛丝马迹。

        局限性主要在于研究主要还是基于回顾性队列，难免有一些信息不准确，而且研究队列的时间跨度较长，患者所做的检查、评估随着时间不同有所不同，而进一步开展大规模的前瞻性研究，进行长时间的随访对于我们认识颅颈动脉夹层具有重要意义。