急性缺血性脑卒中是我国致死率和致残率最高的疾病，其起病急、进展快，给患者家庭和社会带来严重的经济负担。对于急性缺血性卒中，到底应该桥接治疗还是直接取栓，目前仍是大家关注的热点。

        美国东部时间2022年2月9日，国际卒中大会(International Stroke Conference，ISC)邀请了Michael Hill和Yvo Roos两位学术大咖，就急性缺血性卒中，机械取栓前到底溶不溶栓?展开了激烈辩论。

        先来了解几个概念：

        再灌注治疗：指在急性缺血性卒中早期是恢复颅内已发生缺血但尚未梗死区域的血流，远期目标是降低脑卒中相关致残率和死亡率，改善预后。临床中的再灌注治疗包括静脉溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)和机械取栓(mechanical thrombectomy，MT)。

        静脉溶栓(IVT)：使用静脉溶栓的药物，使血栓溶解。目前临床上常用的静脉溶栓药物为阿替普酶，又叫重组组织型纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，tPA)，与血栓中的纤维蛋白结合，将被缠绕的纤溶酶原转变为纤溶酶，从而降解血栓。

        机械取栓(MT)：是通过血管内介入治疗的方法，将取栓装置放置在颅内大血管闭塞处，取出血栓，恢复闭塞部位的血流通畅。如机械取栓术后残余狭窄明显，可以同步行血管内球囊或支架成形术。

        桥接治疗：指机械取栓前先进行静脉溶栓，目前认为适合大多数患者。

        Michael Hill教授：取栓前应当进行静脉溶栓

        Michael Hill教授认为所有非禁忌的缺血性卒中患者都应当在卒中发生后，尽快使用阿替普酶静脉溶栓治疗。这是因为“时间就是大脑”，越早应用，患者受益的可能性越大。

        Michael Hill教授介绍了2021年8月在Neurology杂志上发表的项欧洲真实世界研究结果，该研究共纳入2014-2019年来自国际卒中溶栓登记的42个中心的6350名患者，其中3944人(62.1%)接受了桥接治疗。

        研究结果发现桥接治疗较直接取栓能获得更良好的预后，桥接治疗组患者3个月功能结局良好且死亡率较低。

        Michael Hill教授介绍目前的指南也证实了桥接治疗的优势所在，先进行IVT在取栓可以尽快的完全或部分溶解造成大血管闭塞的血栓，这是MT的目标，除此之外，还可以溶解MT无法到达的远端血管血栓，从而缓解缺血症状，为MT提供能多可能。

        Yvo Roos教授：取栓前未必需静脉溶栓

        Yvo Roos教授列举了近年关于桥接治疗还是直接机械取栓的几项重要的研究，包括中国的DIRECT-MT研究、日本的SKIP研究、 中国的DEVT研究、 荷兰的MR CLEAN NO-IV研究、 瑞士的SWIFT研究和DIRECT研究、 澳大利亚的DIRECT SAFE研究。这些研究各有不同，包括是否应用阿替普酶、阿替普酶的剂量、患者纳入和排除标准、研究设计方案等，分析这些研究发现，并非所有患者MT前均需要IVT治疗。

        Yvo Roos教授主要介绍了最新的DIRECT-MT研究作为观点，DIRECT-MT研究共筛选1586例患者，最终656例符合标准纳入研究，其中，327例被随机分配至直接取栓组，329例被随机分配至桥接治疗组。结果发现直接取栓不劣于阿替普酶桥接治疗(校正比值比：1.07，95% CI 0.81-1.40)。但直接取栓组在取栓术前成功再灌注的比例为(2.4% vs 7.0%)低于联合治疗组，直接取栓组和桥接治疗组的90天死亡率分别为17.7%和18.8%。 此研究说明：直接血管内取栓的功能结局不劣于阿替普酶桥接治疗。

        Yvo Roos教授认为桥接治疗的潜在弊端包括：推迟了机械取栓的时间、增加有症状性脑出血的风险，部分溶解大血管血栓可能会导致血栓移行至更远端血管而超出机械取栓可及范围。