美国心脏协会（AHA）和美国卒中学会（ASA）联合发布了最新急性缺血性卒中指南，强烈建议扩大溶栓治疗在急性缺血性卒中患者中的应用，但对机械性血栓切除装置的支持力度有限（Stroke 2013 Jan. 31 [doi:10.1161/STR.0b013e318284056a]）。

　　根据新的Ⅰ类A级证据建议，重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rtPA）静脉治疗的就诊至溶栓治疗时间（door-to-needle time）应为到达医院后60分钟内。指南建议，临床医生在对所有疑似缺血性卒中患者进行rtPA治疗前，可考虑先进行无造影剂的颅脑CT或MRI和一系列血液检查，但根本上看，需在进行纤溶治疗前进行的唯一实验室检查是血糖测定，可采集指血进行测定。rtPA治疗窗口也从卒中发生后3 h延长至4.5 h，这点在AHA/ASA 2009年更新的资料（Stroke 2009;40:2945-8）中已有阐述。

　　指南主编、南卡罗来纳医科大学查尔斯顿分校急诊医学主任Edward Jauch博士表示，鉴于美国食品药品管理局（FDA）并未像欧洲药品管理局那样批准将rtPA的治疗窗口时间延长至4.5 h，因此上述建议可能会再次引发长期以来存在的有关应用rtPA治疗卒中的争议。FDA主要是基于美国的数据作出不予批准的决定，而指南是基于所有可获取的数据而制订。指南委员会还从rtPA activase（阿替普酶）生产商基因泰克公司获得了安全性数据。

　　第3次国际卒中试验（Lancet 2012;379:2352-63）和一项英国meta分析（Lancet 2012;379:2364-72）去年报道，症状出现后6 h内进行rtPA治疗可增加具有自理能力的存活患者比例。

　　新型抗凝药的诞生促使AHA/ASA增加了新的建议，即在使用达比加群（Pradaxa）等直接凝血酶抑制剂或利伐沙班（Xarelto）等直接因子Ⅹa抑制剂的患者中，静脉或动脉内使用rtPA可能有害，不建议这么做，除非专科检查结果正常或患者已停药2天以上。

　　不是指南编委会成员的洛杉矶Cedars-Sinai医疗中心神经病科主任和卒中项目主任Patrick Lyden博士评论指出，减少rtPA治疗前的血液检查项目具有特别重要的意义，并且其治疗团队在同时使用rtPA和抗凝剂阿加曲班的患者中未观察到安全性问题，因此其认为指南建议有所不妥。Jauch博士对此回应表示，目前缺乏数据证明rtPA可安全应用于使用新型抗凝药的患者。用于华法林的国际标准化比值等常见血液检查项目并不记录这些药物的抗凝效果，而且目前尚不清楚有何逆转策略。

　　在机械性血栓切除术中，与线圈回收装置相比，支架回收装置更受青睐。指南指出，在仔细挑选的患者中，Merci栓子回收系统、Penumbra System、Solitaire FR和TREVO血栓切除装置单独使用或与纤溶剂联合使用时可有效达到再通，但尚不清楚这些装置改善患结局的作用如何。需要继续在随机试验中进一步研究。

　　Jauch博士表示，尽管这些装置能够非常迅速地恢复血流，但是在评估这些装置时存在的问题是，患者从发生卒中至到达导管室的时间不断增加。如果患者被多次转诊或者不能及时对患者进行评估，那么获得良好结局的几率将会降低。

　　远程医疗

　　对于没有专业成像设备可对疑似急性卒中患者进行颅脑CT和MRI扫描的医院，指南推荐其配备FDA或“等同机构”批准的远程放射系统。在卒中医生无法亲自到床边诊疗的情况下，还应建立远程医疗。

　　Demaerschalk近期进行的一项研究显示，远程医疗还具有成本效益。在建立由1个枢纽医疗中心和7个支持医院构成的远程卒中网络后发现，与常规治疗相比，每年接受静脉溶栓治疗的患者数量增加了45例，接受血管内卒中治疗的患者数量增加了20例，并且这一网络使每家医院每年约节省358,435或109,080美元（Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2013;6:18-26）。