在2021年10月举办的“第十五届中国神经病学论坛”上，来自中南大学湘雅医院神经内科的肖波教授，为我们讲解了关于药物难治性癫痫的患者，我们除了使用药物治疗，还能采用些什么治疗?大家快学习起来吧!

首先，我们需明确癫痫治疗的目标：

1)次级目标——减少癫痫发作;

2)理想目标——无发作;

3)最终目标——不仅癫痫无发作，且无焦虑抑郁等共患病，最终改善生活质量。

【癫痫治疗现状】

当下，用于癫痫治疗的抗癫痫药物(AEDs)有二十多种，但尽管有足够的抗癫痫药物，仍有30%-40%的癫痫患者仍有发作，而转诊至癫痫中心进行综合评估的患者不到1%。

另一方面，癫痫的手术治疗的疗效往往被低估，而且拥有较强实力的癫痫中心除了手术治疗外，还可通过其他方式控制癫痫。

目前，关于药物治疗难治性癫痫(DRE)的治疗仍然是一项挑战。

什么是DRE?有几类?

根据国际抗癫痫联盟(ILAE)提出的定义，是指在正确的选择并使用了两种可耐受的抗癫痫药物后(无论是单一治疗还是联合治疗，仍未实现长期的无癫痫发作状态)，共分为3类，第一类为从刚开始抗癫痫治疗就耐药;第二类为治疗开始时对药物是敏感的，但是随着时间的推移产生了耐药;第三类为假性耐药患者(包括非痫性发作等)。

DRE可能带来一些严重问题，包括：

1)部分患者会有认知功能和人际交往能力下降，终生残疾，导致对家庭和社会的负担;

2)发作间期会出现抑郁症、记忆损害等共患病;

3)婴幼儿一般伴有发育迟缓的癫痫性脑病，严重导致危及生命;

4)癫痫患者死亡率为正常人的5-10倍，主要原因为癫痫猝死、意外事故和自杀。

【癫痫的手术治疗】

手术治疗是一种很有效的治疗方法，手术治疗模式日新月异，但目前还未充分认识与应用。

通过结合病史、体征、功能影像、结构影像、电生理等，可以进行详细的术前诊断与评估，可以提高疗效与安全性。

但手术治疗耐药性癫痫通常被视为最后的手段，患者通常在癫痫发作10-20年后才接受手术。

1)通过比较手术组和药物组的癫痫患者疗效，手术组治疗后未发生癫痫发作患者占58%，药物组只占8%(P<0.01)，且手术组患者生活质量显著提高。

2)一项关于颞叶癫痫(TLE)患者早期手术的研究表明，纳入病程不超过2年，经过2种抗癫痫药物的治疗后，仍有致残性癫痫发作的患者共38名，手术组(n=15)，药物组(n=23)，结果显示手术组患者中有73%在术后2年内无癫痫发作，药物组所有患者在2年后仍有癫痫发作。

【手术治疗与认知功能】

当癫痫患者经过手术后实现无癫痫发作后，患者的认知功能也能有一定程度的改善，其中TLE患者在经过语言优势半球的颞叶病灶切除术后，言语记忆力会有下降趋势。

但对于计划行语言优势半球颞叶病灶切除术的患者，术前需要进行详细的言语记忆功能评估及预测。

【目前对于癫痫手术治疗的误解】

1. 误解一：所有抗癫痫药物都需要进行尝试后，才能手术治疗。

事实：实际上在两种药物失败后，能达到无癫痫发作的几率是很小的。

2. 误解二：脑电图双侧的棘波是外科手术的禁忌证。

事实：单侧起源的癫痫患者通常会有双侧棘波。

3. 误解三：核磁共振成像阴性是外科手术的禁忌证。

事实：通常磁共振阴性的患者可以通过其他检查(PET-CT或PET-MRI等)来定位致痫灶。

4. 误解四：MRI上的多发性或弥漫性病变是外科手术的禁忌证。

事实：实际上磁共振上的多发病变，可能只有1个或部分为致痫灶。

5. 误解五：如果涉及初级皮层就不可能进行手术。

事实：手术方案可以对重要的功能进行保护。

6. 误解六：如果出现记忆损害，手术会使记忆力更差。

事实：记忆力差通常不会变的更差，在术后反而可能会变好。

7. 误解七：慢性精神病是外科手术的一种禁忌证。

事实：如果消除了癫痫发作，有精神病共患病的患者将从中受益。

8. 误解八：IQ值低于70是外科手术的禁忌证。

事实：这是相对禁忌证，还取决于癫痫的类型和手术的类型。

9. 误解九：局灶性癫痫和局灶性病变的患者可以在没有详细的术前评估的情况下切除病变。

事实：局灶性病变可能是于癫痫无关的偶然发现;是否为致痫灶仍需要详细的术前评估进行确认。

【可用于癫痫患者的手术方式】

1) 机器人辅助下立体三维脑电图(stereo electroencephalography，SEEG)电极植入术

SEEG是一种侵入性癫痫诊断及治疗技术，无需开颅，通过立体定向技术将直径为0.8 mm的电极置入脑内来研究癫痫患者的脑内放电情况，从而定位致痫区或致痫网络来指导癫痫外科手术切除方案。SEEG 不仅提高了放置电极的准确性，而且节省了操作时间。

2) SEEG引导下的射频热凝术

是一种微创的手术模式，当SEEG监测记录到发作后，即将射频热凝发生器与相应目标电极触点相连接，无需麻醉，在床旁即可实施热凝固治疗。其术后的无发作率达53%，有效率可达到89%。

3) 磁共振引导的激光间质热疗术

是一种在实时磁共振监测下的激光间质热疗微创手术，兼具致痫灶定位与治疗的模式，相关的Meta分析结果显示DRE术后无癫痫发作率高于SEEG引导下的射频热凝术。

4) 神经调控——迷走神经刺激术(VNS)

VNS是一种神经调节治疗耐药性癫痫的方式，有研究表明，VNS可使26%-40%的患者在1年内癫痫发作频率降低50%以上。

5) 神经调控——反应性神经电刺激术

包括闭环神经刺激器和用于记录和刺激的导线，可降低85%的癫痫发作，具有良好的耐受性、安全性，可改善生活质量与认知功能。

6) 神经调控——脑深部电刺激术

包括对于海马、小脑、丘脑前核、丘脑下核、丘脑正中核等几个部位，其中对于丘脑前核以及海马这两个部位，其疗效是最好的。

【其他治疗方式】

对于DRE患者，除了手术治疗，还包括生酮饮食等，采用高脂肪和低碳水化合物的饮食，是世界范围内普遍采用的节食性饮食方法，是儿童、青少年以及成人的药物难治性癫痫可选择的一种治疗方法，在儿童中，7%的患儿可达到无癫痫发作，27%的患儿的发作频率可减少90%。

最后，肖教授总结道，“希望有更多的DRE患者能在早期识别，及早提供手术、神经调控或者其他治疗方法，控制癫痫发作频率以及避免出现不可逆转的心理和社会问题、终身残疾和意外死亡。我们还期待未来有更多疗效好、创伤小的治疗方式得到研究和探索。”