7月9日-11日，由中国卒中学会、国家神经系统疾病医疗质量控制中心、美国心脏学会/美国卒中学会等主办的中国卒中学会第七届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2021(CSA & TISC 2021)以线上联合线下的方式在北京举行。7月9日，首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授以《ASCVD患者抗血小板最新证据解读》为题，为大家讲解相关领域最新进展，本文将带为大家回顾这一精彩汇报。

        抗血小板治疗可降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者缺血事件的再发风险

        首先王伊龙教授指出，缺血性心脏病和脑卒中是最常见的ASCVD，而动脉粥样硬化是ASCVD疾病共同的病理基础。最新研究发现，血小板可激活人体内一些单核细胞生成免疫复合物，这些免疫复合物可穿入血管内皮，进而在血管皮下形成巨噬细胞。

        血小板活化是全身动脉粥样硬化的一个非常重要的环节，因此在抗动脉粥样硬化领域非常有效的治疗方法就是抗血小板治疗。一项囊括了287想研究、135000例患者的荟萃分析研究显示，抗血小板治疗可降低ASCVD患者缺血事件约22%的再发风险。

        ASCVD患者双联抗血小板治疗(DAPT)策略有差异，也有一致性

        如何制定ASCVD患者临床抗血小板治疗策略非常重要，医生何时需要对患者采取强化治疗策略则需要谨慎考虑，而过度的抗血小板治疗会提高患者出血事件的发生风险，如何平衡患者治疗中的获益和风险是一个非常大的问题。目前并没有非常明确的血小板功能检测公认指标，因此抗血小板治疗虽然是个经典话题，但也永远是个世界难题。

        当患者处于心、脑血管疾病治疗策略存在获益与风险的冲突状态时，神经科医生、血管科医生还是心脏科医生，应该给予每一位患者系统性的观察和治疗。应考虑到心和脑之间共同的循证证据，综合地评判每一个患者获益和风险的状态。

        急性卒中后出血转化风险增高，疾病发生初期以血管及时再通治疗为主，但在机体缺血的状态下，下游微循环会发生障碍，过度的无效再通治疗会是患者产生再灌注损伤。但值得注意的是，若过度激活患者的凝血功能同样也会增加患者出血事件的发生风险。

        2011年前，根据MATCH等研究的亚组分析显示，卒中患者采用长期DAPT治疗产生的出血风险抵消了治疗为患者带来的获益。直到后来CHANCE研究的出现，为卒中患者提出并带来了平衡风险和获益的精准防治策略，POINT研究则进一步验证了CHANCE研究。

        而THALES研究结果表明，尽管替格瑞洛联合阿司匹林治疗轻型卒中/TIA患者时能降低缺血事件的发生风险，但同时也增加了患者出血事件的发生风险。因此也提示，再采取替格瑞洛联合阿司匹林对患者进行个体化治疗，药物的用法用量需非常谨慎地权衡利弊。

        传统强化DAPT治疗时间窗为发病24小时内，但相关研究提示治疗时间窗可扩大至发病3天内。但如何能更加精准的从这类患者中分辨出那些患者可以获益至关重要，很多研究表明越是伴有多发小病灶、大动脉粥样硬化的患者越能取得更多的获益，针对此INSPIRES研究未来或可为我们提供进一步的提示。

        ASCVD患者弹药抗血小板治疗优化策略

        随着人们对疾病认识的提高，发现对于急性冠脉综合征(ASC)患者不能仅仅只为患者考虑冠脉病症的治疗策略，还要考虑治疗为患者带来的缺、出血风险所进一步导致的死亡风险。

        因此，国际大型研究更多的开始聚焦于“降阶治疗”，而“降阶治疗”则需要心血管医生与神经科医生一起讨论，为患者制定个体化的治疗方案以平衡缺、出血风险。

        尽管我们对于非致残高危人群探索出了一些治疗规律，但对患者急性期后应付用何种药物来进行预防治疗仍存在争议。尽管指南中优先推荐的时阿司匹林，而氯吡格雷则是阿司匹林不耐受的第二选择。

        但司匹林和氯吡格雷头对头比较的CAPRIE研究结果显示，氯吡格雷更能降低患者相对风险。与此同时，最近的HOST-EXAM研究也显示，与阿司匹林组患者相比，氯吡格雷组患者可获得27%的联合事件净获益，在治疗9个月后阿司匹林组患者出血风险开始显著升高。

        应用氯吡格雷是否需要基因检测

        2010年，(美国)食品及药物管理局(FDA)曾对氯吡格雷用药提出“黑框警告”，警告称氯吡格雷代谢不良者的疗效会显著下降，并建议医生对氯吡格雷代谢不良者更换其他抗血小板药物，或增加氯吡格雷剂量。

        氯吡格雷代谢受多种基因影响，但多项研究表明，尽管东亚人群CYP2C19基因携带者LOF占比更高，但东亚人群使用氯吡格雷却出现出血风险更高、缺血风险更低(东亚悖论)。

        同时TAILOR-PCI研究也显示，基因指导治疗并没有为临床治疗带来获益。在CHANCE研究的亚组分析中显示，CYP2C19异常代谢者不能从强化DAPT治疗中获益，同时发现CYP2C19异常代谢者与药物治疗效果存在“量效关系”，携带者功能缺失等位基因数量越多，卒中复发风险越高。

        PRINCE研究则首次发现，不依赖药物基因的新靶点抗栓药物替格瑞洛在血小板功能抑制方面优于氯吡格雷，不增加中重度出血风险，慢代谢基因患者获益最佳，对国人为爱更重的颅内动脉粥样硬化患者效果更佳。

        应用氯吡格雷是否需要基因检测仍有很大争议，中国患者应用氯吡格雷是否需要基因检测?未来希望CHANCE-2研究能给予进一步解答。