2021年7月9日，中国卒中学会第七届学术年会(CSA&TISC)暨天坛国际脑血管病会议在北京国家会议中心隆重召开。在7月11日卒中诊治新技术(AI)分会场上，中国疾病预防控制中心慢病中心副主任周脉耕带来了《践行健康中国行动，实施智能慢病管理》的精彩演讲。

一、慢病管理的必要性和可行性

2019年6月24日国务院下发了有关于实施“健康中国中国行动”的意见。围绕疾病预防和健康促进两大核心，提出将开展15个重大专项行动，其中涉及四类慢性病防治行动：心脑血管疾病防治行动、癌症防治行动、慢性呼吸系统疾病防治行动及 防治行动;可见慢性病管理是落实健康中国行动的重要举措。

目前，慢病管理面临几大问题：协同机制缺失;县域慢病管理能力不足、管理驱动不足;慢病病人管理依从性差等问题。面对上述问题，实施慢病管理是医共同体建设的有力抓手，有助于打通县乡村管理壁垒;符合国家提升县域医疗机构能力的要求，有助于全面提升医院管理能力;同时，慢病管理符合医保支付战略发展方向;并可有效提升患者就医满意度。因此，慢病管理将有效促进进行卫生事业发展。

慢性疾病负担严重，大部分的患者没有得到有效管理，施行慢病管理可有效降低人群疾病负担，提高病人生活质量：1.有效提升患者生活质量，降低早死率;2.可以降低人群疾病负担，减轻医保指出压力;3.在健康中国行动背景下具有重要的现实意义等。

二、如何进行慢病管理

关于做好慢病管理，以下几个方面十分重要：1.慢病管理的专业化;2.信息化支撑;3.科学的流程设计;4.政策保障;5.组织保障。

此外，县域慢病管理中心建设项目得到了国家卫健委疾控局的支持与指导，组件项目专家委员会，经多次会议讨论，并征集了有意愿开展慢病管理工作的25家县医院院长的意见，形成了县域健康管理中心建设项目的总体方案。

建立主要慢病全程管理流程：

县域慢病管理信息化建设总体规划：

智能化慢病管理平台

基于目前医务人员人手不足、工作压力大;患者依从性差、对基层医生缺乏信任等问题;推出智能化慢病管理平台。用人工智能武装社区医生，用互联网+连接医生和患者，用大数据精准健康服务。

三、智能化慢病管理试点应用及目标

智能化慢病管理试点应用项目得到了国家卫健委认可，目前已十六个试点开展相关工作。

该项目旨在通过加强慢性疾病防控队伍建设，建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防治管理整体融合发展。

通过应用慢性病管理平台等移动医疗技术，进行慢性病患者及其高危人群的健康管理，探索可复制、可推广的“慢病统管、综合防控|的慢性病防控模式，促进居民健康水平的提升。