面部联带运动是面瘫后遗症最常见表现之一，指面部某肌肉随意运动可引起另一面部肌肉异常不自主运动，一般在面神经损伤后3~6个月即可出现。联带运动以参与的两组面部运动肌群命名，随意运动的肌群命名在前面，称为触发肌，非随意运动的肌群命名在后面，称为联动肌。

口-眼、眼-口联带运动是最常见的联带运动类型，其他类型包括眼-鼻、眼-颏、颏-眼、颏-口、颈阔肌联带运动、镫骨肌联带运动等。一名病人可合并多种联带运动类型。联带运动可导致病人进食、饮水、微笑等活动功能受限，严重时可产生毁容性面部表情，使病人自信心受损，社交孤立。本文将从联带运动的发病机制、临床评估、临床治疗等方面进行介绍。

1.发病机制

联带运动的发病机制复杂，目前主要包括以下4种假说。

①神经纤维迷行再生：面神经运动神经元与面部肌肉间有严格精确的对应关系。当面神经损伤累及神经内膜管时，轴突和神经内膜连续性中断，失去准确的管腔引导作用，再生轴突可能进入其他神经内膜管内，支配错误的靶肌肉，从而形成联带运动产生的物质基础。该假说是目前最普遍接受的假说。

②假突触传递：面神经损伤后轴突发生脱髓鞘改变，当髓鞘形成不完全时，神经冲动可在相邻轴突间产生“短路”或跳跃式兴奋传导现象。

③面神经核团高兴奋性：电生理学研究发现联带运动病人患侧的面神经核兴奋性增高，可能参与联带运动的产生。

④皮质重塑：有研究通过功能磁共振证实联带运动病人的中枢运动皮质可发生继发性重塑现象。

2.临床评估

目前联带运动的临床评估主要包括量表评估和神经电生理检查。量表评估分为医师评估量表和病人自评量表。医师评估量表主要包括：House-Brackmann分级系统(H-B)、House-Brackmann2.0分级系统(H-B2.0)、Snydey分级系统、Sunnybrook分级系统等。H-B系统主要评估病人面瘫程度，对面瘫后遗症联带运动的描述非常含糊。H-B2.0系统是在H-B系统基础上的改进升级。虽然该量表较H-B系统更精确、重复性好，但其对联带运动的评估太过宽泛，无法用于临床指导治疗。

Sydney分级系统基于面神经的五大解剖分支进行相关区域的面部动态评估，但缺乏面部静态评估，同时其对联带运动的评估也过于宽泛。Sunnybrook分级系统共涉及13个子项目，包括3项静态评估，5项动态评估(抬额头、轻轻闭眼、张嘴微笑、耸鼻、唇吸吮)和5项联带运动评估，动态评估得分减去静态和联带运动评估得分即为总分。

Sunnybrook分级系统提供最详细的联带运动评价，是当前最经常用的联带运动专业量表。其他量表，例如：面部分析计算机评估系统(FACE)、Peak系统、自动面部图像分析系统(AFA)、eFACE量表等，这些量表随着医学科技发展应运而生，但因设备、软件、技术等原因当前很难普及。

病人自评量表主要包括面部残疾指数量表(facialdisabilityindex，FDI)、面部临床评估量表(facialclinimetricevaluationscale，FaCE)、联带运动评估问卷(synkinesisassessmentquestionnaire，SAQ)等。通过病人如实填写量表，医师可了解病人主观的躯体功能和社会心理功能状态。此类量表的重要性不亚于临床医师评估量表。

神经电生理检查是联带运动评估的另一重要工具，主要包括异常肌反应和神经电图检查。异常肌反应(abnormalmuscleresponse，AMR)又称横向扩散反应(lateralspreadresponse，LSR)，即刺激面神经的一个分支，可在另一个分支所支配的面肌上记录到异常肌电图反应。

AMR是面肌痉挛病人的客观性电生理指标。研究表明：面瘫后联带运动具有类似于面肌痉挛的AMR波形。但该波形产生的病理生理机制并非血管压迫，可能是神经纤维迷行再生。而神经电图(electroneurography，ENoG)检查可定量确定面神经变性程度，有助于判断面瘫后联带运动的发生率。一般在面瘫后2周左右测定ENoG值，ENoG值越低，表明面神经损伤越严重，面瘫后出现联带运动可能性越大，联带运动症状表现可能越严重。

3.临床治疗

联带运动的治疗颇具挑战，治疗方案主要包括肉毒素注射治疗、物理治疗和手术治疗三种，目前尚未就最佳治疗方案达成共识。

3.1肉毒素注射治疗

早在20世纪90年代，已有文献报道将肉毒素注射用于面瘫后联带运动的治疗并取得良好效果。最常见肉毒素注射部位包括眼轮匝肌、皱眉肌、颊肌、颈阔肌和颏肌等。肉毒素的作用在于阻断乙酰胆碱的突触前释放，从而能够在运动终板产生功能性去神经化作用，使病人面部静、动态对称有所改观。但这种改观只是暂时的。当侧支轴突发芽重新建立运动突触时，这种状况就会逆转。因此，面瘫后联带运动病人接受肉毒素治疗时，需要反复注射。故不能忽视因多次注射造成抗体增加导致疗效下降这一临床问题。

在肉毒素治疗过程中存在许多变异情况，包括注射部位、注射剂量、注射时间、注射频率、结果评估和随访时间等。肉毒素注射的并发症包括过敏反应、上睑下垂、复视、暴露性角膜病、 功能不全、面部不适、面瘫加重等。使用剂量越高，病人出现并发症的风险越大。

3.2物理治疗

面瘫后联带运动的物理治疗也称为面部神经肌肉再训练(neuromuscularretraining，NMR)。NMR是高度以病人为中心，基于病人面肌功能和心理状态设计的个体化物理治疗方案。其顺利开展不仅需要一位NMR专家进行完善的治疗前评估，还需病人深入学习、良好遵医嘱并积极锻炼。

与面瘫不同，联带运动本质是不必要的肌肉也参与运动，运动过多造成功能损害。在治疗师指导下，病人应熟知每种表情活动哪些肌肉需要参与，哪些肌肉不需要参与。训练初期病人面部动作应足够缓慢，保持联带运动被抑制状态，而后通过积极训练，使联动症状缓解。面瘫以后，缺乏面肌运动内在反馈将影响大脑接收相关面部运动信息。物理治疗中融入生物反馈机制，有利于大脑立即进行面部运动分析和纠错，有益于增加疗效。

常用生物反馈法包括表面肌电图(sEMG)反馈、镜面视觉(mirror)反馈、半镜面(half-mirror)视觉反馈、感觉(sensory)反馈、本体感受(proprioceptive)反馈等。许多研究建议肉毒素注射联合物理治疗可增加联带运动的长期疗效。联合治疗模式下肉毒素注射可减弱联动肌的肌力，暂时降低联带运动的影响，为病人症状缓解创造一个“窗口期”。在这个“窗口期”内，病人可通过物理治疗更好学习实践面部正常运动模式，联带运动对NMR干扰变得有限。

建议最好在注射肉毒素前完成6个月的NMR，以使病人学会抑制联带运动。在NMR之前注射肉毒素无法获得“窗口期”，治疗效果降低。

3.3手术治疗

肉毒素注射和物理治疗虽然无创，但治疗周期长，疗效随病人依从性不同而有很大差异。若要获得稳定治疗效果，建议病人手术治疗，尤其是联带运动症状严重的病人。当前联带运动的手术治疗方案主要包括选择性周围神经切断术、神经松解术、选择性肌肉切除术、咬肌神经-面神经吻合术、跨面神经移植术等。选择性周围神经切断术最早报道于1950年，4例联带运动病人术后取得满意疗效。

1986年DOBIE和FISCH应用选择性神经切断术治疗联带运动病人，短期随访结果显示疗效满意，但所有病人在术后2~3年均出现患侧眼裂缩小。此后，有学者对该术式进行改良，提出两步法高选择性神经切断术(2HSN)治疗联带运动病人，术后无明显并发症。虽短期效果满意，但长期随访结果显示联带运动复发。

与此报道不同的是，AZIZZADEH等通过改良选择性面神经颊、颈支切断术治疗此类病人，术后无明显并发症，随访结果显示病人联带运动和面部微笑明显改善。由此可见，选择性周围神经切断术是当前治疗联带运动的常用手术方案，但疗效不确定。面神经松解术早年多见于面肌痉挛、眼睑痉挛的手术报道，虽有神经松解术成功治疗联带运动病人的个例报道，并长期随访结果满意，但一些学者认为神经松解术虽可短期缓解联带运动症状，但复发现象不能忽视，更存在复发后症状加重可能。

与此观点相左的是，MEHDIZADEH等提出神经松解术曾是联带运动的主要治疗方法，当前仍有望成为热点方案。笔者认为，与选择性周围神经切断术相比，目前面神经松解术治疗联带运动的报道不多，但不失为一种手术方案选择，同时可有效避免神经切断可能造成的靶肌肉麻痹。选择性肌肉切除术最早报道于1991年，GUERRISSI通过选择性切除5例病人颧大肌和1例病人上唇提肌获得满意术后疗效。当前最常切除的靶肌肉是颈阔肌，文献报道颈阔肌切除术可有效缓解联带运动症状。

肉毒素注射后面部疼痛不适得到缓解，通常是肌肉切除术获得良好疗效的预测因素。但值得注意的是，肌肉切除术虽然复发率低且可对面部肌肉进行更持久矫正，但术后可能出现术区肿胀、淋巴水肿、瘀斑、出血等并发症。咬肌神经-面神经吻合术常用于改善眼-口、口-眼联带运动。其手术原理在于切断面神经颧支可将眼睑神经支配从颧肌复合体的神经支配上离断，从而达到缓解联动症状的目的。

随后将同侧咬肌神经与切断后的面神经颧支远端吻合，使颧肌复合体重新获得神经支配。该手术方案可作为单一术式治疗联带运动，也可联合跨面神经移植术，以期联带运动改善的同时面部肌张力减低、面部静态外观更对称、微笑活动更自如。但此术式创伤大，步骤多，对神经端端吻合和端侧吻合(涉及跨面神经移植时)技术要求高，术后疗效缺乏长期随访结果。以上因素在一定程度上限制该术式的推广与应用。

综上所述：目前联带运动治疗方案多种多样，主要包括肉毒素注射、物理治疗和手术治疗，但尚未就标准治疗方案达成统一意见。这主要由于联带运动病因复杂性与治疗困难性造成。虽然联带运动这一现象很早被人们发现并记载，但关于其发病机制仍不完全清楚。联带运动一经出现，当前治疗方案不可能完全根治。因此，临床医师在治疗联带运动前，尤其决定对病人开展手术治疗前，良好充分病情告知十分必要。

笔者认为，目前情形下联带运动的治疗，应强调个体化，治疗前详细专业评估必不可少。肉毒素注射、NMR、选择性神经切断术、神经松解术、选择性肌肉切除术、咬肌神经-面神经吻合术、跨面神经移植术等方案各有优弊，应根据联带运动类型、严重程度、病人疗效期望、病人是否愿意接受有创手术方案等，多方面权衡考量。在最佳治疗方案问世前，联合治疗可能是当前更合理化的方案选择，如肉毒素注射联合物理治疗，手术治疗联合肉毒素注射，手术治疗联合NMR，手术治疗联合肉毒素注射与NMR，多种手术方案联合等。

来源：卫翔宇,李世亭.面瘫后遗症联带运动的诊疗进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2021,26(02):86-89.