美国心脏协会/美国卒中协会在1月31日在线发布了急性缺血性卒中早期管理新指南，并将在三月份《stroke》杂志正式发表。美国神经病学学会表示，“确认了本指南作为神经内科专业医生教育工具的价值”，它是由美国神经外科医师协会和神经外科大会批准的。 指南的主要制定者南卡罗来纳州医科大学急诊医学部的Edward Jauch博士称，“该指南与之前2007年发布的指南相比，并没有明显的变化，但却是有渐进性的改进，指南巩固了我们对一些因素的理解。”

　　卒中保健系统

　　在这些因素中最主要的卒中保健系统的重要性，其是模仿由心脏科医生制定的心肌梗死治疗的模式。Jauch博士说，“我们已经采取类似的方法来建立卒中的保健系统。首先，我们在4种等级的医院均明确了卒中治疗的能力，分别包括已取得联合委员会认证资格的综合卒中治疗中心，提供所有卒中的专科治疗；提供昼夜服务的初级卒中中心，主要治疗缺血性卒中，已经建立约6年了；急性脑卒中预备医院，可以评估和治疗大部分卒中，但没有专科能力；最后是社区医院。他还说道，急性脑卒中预备医院的建立是基于目前远程医疗的经验。远程医疗在过去的二十多年发挥了重大的影响，尤其是对那些没有专业的神经内科医师，或者仅仅只有兼职的神内医生的医院通过远程医疗也能够有神内医生。通过过去5-10年的经验，我们知道远程医疗系统能够做到病人像在初级卒中中心治疗那样，并且至少可以提供实施卒中的溶栓治疗。

　　一些有远程医疗的医院可以在本院的卒中单元收治病人，而有一部分医院也不能达到，但至少未来可能实现通过与综合卒中中心的远程合作来评估和进行急性期治疗。该指南推荐使用远程放射学系统来支持是否进行溶栓的临床决策。

　　诊疗时间更短 时间窗更宽

　　另外，将之前2007年的指南与2009年科学咨询合并，推荐使用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）治疗发病时间在3-4.5小时以内的特定的患者，这主要是基于欧洲急性卒中协作研究（ECASS 3）试验基础上。Jauch博士指出：“这是首次被作为推荐列入指南，尽管FDA拒绝批准延长t-PA治疗的时间窗。因此，在3-4.5小时内使用t-PA是超适应症使用，但我们仍然其对部分特定的患者仍然具有益处。另一项新的推荐是，能够溶栓的患者，其从达到医院到开始治疗的时间应该在60分钟以内（I类推荐，A级证据）。

　　动脉内溶栓

　　一些新型的支架取栓装置已经获得美国FDA批准， 除了Merci和PenumbraSystem之外，包括Solitaire FR和Trevo装置。现有数据表明，支架取栓装置可以更快地获得血管再通，至少对于Merci来说是如此，因此，应该优先选择（I类推荐，A级证据）。目前还没有这些装置的比较研究的数据。Jauch博士说，“我们始终认为，时间就是大脑，越快越好，因此这是我们后续也需要观察的。最大的问题是，无论使用哪种设备，去导管室有好处吗？因此，我们将在下周举办的国际卒中大会上公布我们的数据，观察机械性取栓联合或不联合静脉t-PA溶栓的结果，到时将会有更多有关这些设备使用的指南。”

　　还有值得考虑的问题是，当我们需要比较其与标准的静脉溶栓治疗的临床疗效时，我们需要对患者进行额外的评估。神经影像学选择下的机械取栓术与标准疗法治疗急性缺血性中风的随机试验（MR RESCUE）正是针对此点的研究，它不仅是研究机械取栓术，也采用灌注成像来进行患者的选择。另外，令人期待已久的IMS III（IMS-III）试验将由美国俄亥俄州辛辛那提大学首席研究员Joseph P. Broderick在专门的讨论会上公布。IMS III是一项3期，随机，开放标签的试验研究，旨在评估动静脉联合治疗是否优于静脉内溶栓治疗。Jauch博士说，其他研究数据预计也将在今年春天公布，包括 SYNTHESIS、 ALIAS以及FAST-MAG神经保护研究。　

　M Yonas H