随着全球老龄化的进程，脑小血管病作为一种严重危害中老年人健康的脑血管疾病，导致了45%的痴呆、25%的卒中，与认知/情感障碍、步态障碍、尿失禁等疾病密切相关，日渐广受关注。

全球至少有7亿人患脑白质损害、腔隙性脑梗死、微出血、血管周围间隙增宽、血管源性脑萎缩、深部脑出血中某种形式的脑小血管病。在2020年10月9日召开的“中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2020”上，复旦大学附属华山医院神经内科付建辉教授遗憾地表示，发病机制不明，病因、影像及临床存在较大异质性，缺血与出血并存，缺乏针对性RCT研究，使临床对脑小血管病的防治难免捉襟见肘。

脑小血管病导致的缺血性卒中，急性期是否需要溶栓治疗？

针对溶栓治疗，现行指南建议：

· 2018中国急性缺血性卒中诊治指南：对缺血性卒中发病3h以内(Ⅰ，A)和3~4.5h以内(Ⅰ，B)的患者，评估后符合溶栓的患者尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗;

· 2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南：推荐静脉阿替普酶(0.9mg/kg，最大剂量90mg，起始以10%的剂量静脉团注超过1min，剩余剂量在60min内滴完)用于治疗缺血性组中发病或距离最后正常时间/基线状态3h以内(Ⅰ，A)/3~4.5h以内(Ⅰ，B-R)的患者。

近年发表的PRISMS研究是一项随机、双盲、多中心、阳性对照Ⅲb试验，它并未证实相比安慰剂，阿替普酶对症状发作3h内的轻型卒中患者具有疗效获益。同期研究还发现，脑白质损害、微出血等脑小血管病患者溶栓可带来高颅内出血风险。

基于以上循证证据，2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南提出：

· 符合静脉溶栓适应证但症状较轻的非致残性卒中患者(NIHSS评分0~5分)，不推荐在症状出现或距离最后正常时间3h内给予静脉阿替普酶溶栓治疗;

·符合静脉溶栓适应证但症状较轻的非致残性卒中患者(NIHSS评分0~5分)，不推荐在症状出现或距离最后正常时间3~4.5h内给予静脉阿替普酶溶栓治疗;

符合溶栓适应证但存在较多MRI上微出血灶的患者，静脉阿替普酶溶栓治疗

可能与自发性颅内出血风险增加相关，获益不明确;如果权衡之下仍有潜在获益的患者，静脉溶栓治疗可能是合理的。

【结论】急性期溶栓治疗要考虑利与弊。

非心源性缺血性脑卒中二级预防，

适用于非心源性缺血性卒中的现行ASA策略(降压、抗血小板、降脂)，到底能不能有效阻止脑小血管病的进展?

强化降压治疗

2013年，观察了强化降压治疗对腔梗脑卒中患者卒中复发影响的SPS3研究结果表明，强化降压组卒中复发有下降趋势。2014年AHA/ASA卒中新指南推荐：

· 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数日后若血压≥140/90mmHg，启动降压治疗(Ⅱb，C);若发病前已接受降压治疗，则应在数日后回复降压治疗(Ⅰ，A)。

· 卒中或TIA患者降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定，但将血压控制在<140/90mmHg是合理的;对于近期发生腔隙性脑卒中的患者，将收缩压控制在<130mmHg可能是合理的(Ⅱb，B)。

近年公布的SPRINT MIND研究发现，强化降压虽可以延缓脑白质损伤，但可能使全脑体积减少。相关荟萃分析也证实，强化降压对脑萎缩的影响尚存争议。不仅如此，SPS3研究数据还提示，对伴发脑白质损害患者，强化降压确能减少卒中复发，却会加速肾功能减退。

【结论】降压治疗对预防脑小血管病进展有益，但具体降压目标值需要更多研究。

抗血小板治疗

对于缺血性卒中，国内外权威指南普遍推荐尽早启动抗血小板治疗，推荐药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、缓释双嘧达莫等。

2018中国急性缺血性卒中诊治指南：对未接受静脉溶栓的轻型卒中(NIHSS

评分≤3分)患者，在发病后24h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)并维持21天，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)

2019AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南：非心源性急性缺血性卒中在

发病24~48h内口服阿司匹林(Ⅰ，A);对未接受静脉溶栓的轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者，在发病后24h内阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗21天(Ⅰ，A)。

虽然有研究认为，西洛他唑的出血风险最低。但2018年在《柳叶刀·神经病学》杂志发表的PICASSO研究，并未显示出西洛他唑相比阿司匹林，在包括卒中、心肌梗死、血管性死亡的复合主要血管事件首发时间以及第一次发生脑出血时间方面的临床优势。

SPS3、CHANC E等研究结果令双联抗血小板治疗的获益风险比备受关注。2018年有关5590例TIA/小卒中患者的荟萃分析发现，高龄、非脑小血管病和发病前抗血小板治疗患者更容易从双抗治疗获益，而双抗、单抗对小血管病性卒中患者无差异。

【结论】长期双抗出血风险较大但获益小，短期双抗获益不明确;在抗血小板引发脑出血风险方面，西洛他唑与阿司匹林相当。

3. 强化降脂治疗

大动脉粥样硬化是强化降脂的理论基础。

SPARCL研究纳入4731例卒中患者，证实阿托伐他汀80mg/d可以显著降低心脑时间再发风险。入选5项强化他汀治疗研究的荟萃分析发现，LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中风险降低31%，总卒中风险降低26%。

然而，不同于以脂质核心、血栓为特征性表现的大动脉粥样硬化，脑小动脉硬化的核心病理改变为脂质玻璃样变、纤维素样坏死。相关研究提示，降低LDL-C可预防大动脉粥样硬化，但无法预防小动脉闭塞和心源性卒中，而且大剂量他汀治疗(阿托伐他汀80mg/d，辛伐他汀40mg/d，瑞舒伐他汀20mg/d)可能与颅内出血风险相关。

【结论】是否强化降脂，还需更多证据。