几天前张医生看到医生朋友在群里讨论脑出血急性期是否应用甘露醇，这其实是一个仁者见仁，智者见智的事情，张医生在临床工作了快20年了，有一点自己的体会，在这里与大家分享。

首先，让我们了解一下甘露醇的作用机理

甘露醇是山梨糖醇的同分异构体，分子式是C6H14O6，分子量为182.17。易溶于水，为白色透明的固体，当20%甘露醇溶液注入静脉后，由于它在体内很少被分解，造成一时性血液渗透压提高，通过渗透压的差别，使组织中水分进入血液，从而减轻组织水肿。 甘露醇从肾小球滤过，在肾小管中不容易被重吸收，使肾小管中原尿渗透压增高，带出大量水分产生利尿作用，是良好的利尿劑。降低眼内压和颅内压作用于静注后15分钟内出现，达峰时间为30～60分钟，维持3～8小时。注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50g。

之后再分享一下脑出血相关知识

脑出血是指由于脑实质内血管破裂引起的出血，具有高致残率，高死亡率和高发病率的特点[ 1 ]。脑出血早期，症状逐渐加重，血肿往往在数小时内迅速扩大[ 2 ]，但有时此过程会持续几天。根据204例急性脑出血的连续CT检查结果[ 3 ]中，有41例复查CT时发现血肿明显扩大。 最常见的血肿扩大发生在6小时内，其中15%发生在6-12小时内，而6%发生在12-24小时内，凝血功能障碍患者的血肿甚至在几天内连续扩大[ 4 ]。 对于脑出血患者，血肿增大是一种常见的临床现象，严重威胁着患者的生命和预后[ 5 ]。脑出血的发生有多种原因 , 在我国 , 最主要的 、也是绝大多数脑出血患者的病因是高血压。高血压性脑出血很少持续出血不止 , 而且往往与出血部位 、 出血量有很大关系 , 一般认为从几分钟到两三小时为高峰 (有合并症者除外)。 通常在脑出血后, 脑组织可有两个主要方面的改变 。 其一 , 血肿周围的脑组织出现缺血性脑水肿,在6小时后发展迅速,如处理不当,出血侧水肿明显 , 神经功能障碍 , 脑脊液循环障碍, 病人常于6小时至3天内死亡 。 其二 , 脑出血后血肿的占位效应可致神经组织受压，脑移位、软化、坏死, 一方面造成脑脊液循环障碍, 一方面形成脑疝 , 压迫脑干 , 颅内压增高使毛细血管受压、静脉回流障碍、脑缺血缺氧加重，从而引起严重不良后果。病死率高达80%以上。如处理不当病人将迅速死亡。

最后和各位探讨一下在脑出血的超急性期是否应用甘露醇呢?

在这个问题上张医生也和医院的内科医生争论了好久，通过这番争论，张医生发现，这世界上最难的事情是让一个人改变观点，没有人喜欢被改变。因为这个问题，张医生翻阅了一些国内外关于这方面的研究。

中华神经内科杂志上早期的一篇文献指出,脑内小血管分支出血,一般在20~ 30分钟后即自行停止,即形成血肿。由于用了甘露醇, 使许多患者获救, 是不可争辨的事实。然而甘露醇也有缺点,当其进入体内后20~ 30分钟生效,使血浆渗途压在短时内明显升高,大量组织中、脑中水分被迅速转移至血管内 , 可有一过性血压增高，从而进一步提升了颅内压 。因而,除非在因血肿恶化,有脑疝症状,才可短时大剂量应用甘露醇。

另外一项国内研究表明中小量高血压性脑出血院前急救中不适当应用甘露醇有可能加重病情。

2011年国外一篇文献显示,脑出血患者发病6h内、24h内使用甘露醇增加了血肿扩大率。

2012另一国内研究结论：脑出血急性期大剂量使用甘露醇可引起血肿扩大,小剂量使用或不使用甘露醇对血肿大小无明显影响。

2015年相同研究表明结论：对于高血压性脑出血患者急性期应用半量甘露醇对早期血肿扩大的影响与全量甘露醇相比无明显差异。

2015年中华急诊医学杂志由中华医学会神经 分会，中国医师协会急诊医师分会和国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会发表的“自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识 ”也未提出急性期应用甘露醇。

在您看了上面的这一大段描述是否会充满疑惑，为什么相同的问题，那么多国内外机构，得出来的结果五花八门?

张医生认为：正如这个问题提出来一样，这是一个仁者见仁，智者见智的问题，但在今年的相关文献来看，张医生越来越倾向于出血6小时内不应用甘露醇。张医生从出血量的多与少两方面来分析：

1. 对于小剂量的脑内出血急性期应用甘露醇，由于出血还未稳定，此时应用甘露醇虽会降低颅内压，却导致破裂血管外压力迅速减低，从而容易导致出血液从还未稳定的血管破裂处流出，从而导致出血量增加。特别是极小量(少于 5ml)脑出血患者 , 经头颅 C T 检查 , 出血灶周围只有极轻度的脑水肿 , 临床 并没有颅内压增高症状 , 就不一定要用甘露醇。

2. 对于出血量比较多的脑出血患者，快速静点甘露醇，会在短期内增加血浆晶体渗透压，从而导致血压一过性升高，从而容易导致出血增加。从动物实验结果来看,在出血部位的周围 , 早在出血后 10 ~ 20 分钟就可以出现脑水肿 , 但脑水肿真正达到高峰是 24 ~ 48 小时左右 。所以对于出血量比较大的脑出血也不建议应用甘露醇。

从上述原因来看，是不是脑出血急性期一定不要用甘露醇呢?也不是，只有一种极端情况，张医生认为必须应用甘露醇，就是脑疝的患者，其原因为脑疝患者的颅内压极高，上述两种条件已经不能导致再次出血。所以对脑疝的患者应用甘露醇不必有任何顾虑。

上面的论述有点杂乱，为了方便大家记忆，张医生将自己的观点制成了一个表格：“——”代表不建议静点甘露醇，“O”代表建议静点甘露醇。

以上是我自己依据临床工作经验和查找相关文献总结出的一点心得，由于目前还有很多医生不同意张医生的观点，欢迎大家指正。