溶栓治疗是缺血性脑卒中患者常见的治疗选择，对于患者的预后有很大改善，然而溶栓后并发症往往让大家感到头疼。在今年的中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，来自山西医科大学第一医院的马联胜教授和大家分享了“溶栓后并发症的处理策略”。

溶栓治疗的常见并发症包括出血转化、血管再闭塞以及溶栓后脑水肿，这些并发症往往会导致患者出现早期神经功能恶化，从而使预后不良。此外，部分患者溶栓治疗后也可能出现过敏和继发癫痫，癫痫往往继发于出血转化和脑水肿。目前对于过敏和继发癫痫有明确的治疗流程，而出血转化、血管再闭塞以及溶栓后脑水肿的治疗却存在很多困难。

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出血转化

根据《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》[1]，出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血(自发性出血转化)和采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性/治疗性出血转化)。

目前病理生理研究表明，梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱以及血脑屏障破坏均可导致出血转化的发生。而出血转化的危险因素包括溶栓、取栓、抗凝、卒中严重程度以及影像学显示大面积梗死。

目前出血转化的诊断标准为脑梗塞后首次头颅CT/MRI未发现出血，再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。

出血转化的发生时间因类型的不同而不同，自发性出血转化多发生于7-14天，而溶栓后出血转化多发生于12-36小时。

对于症状性出血转化，需要每30分钟进行1次神经功能和生命体征的监测，直至12小时。然而，2019年专家共识指出目前对于出血转化尚缺乏明确有效的特殊治疗措施，无法判断是否任何一种纠正出血的手段可用于出血转化。

因此，目前对于出血转化的大多数还是采用一般处理原则，其中包括循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压、治疗可能出现的并发症等。

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血管再闭塞

溶栓后血管再闭塞可使早期临床功能恶化风险增加3.85倍(OR=4.85，P=0.002)。其潜在机制可能有：

血管因素：溶栓治疗使动脉内血栓溶解，可使闭塞的动脉再通，但原有的动脉硬化斑块仍存在，动脉仍有狭窄，很容易在原位再次形成血栓;药物溶栓治疗后，未能完全开通闭塞的血管、管腔内残余的栓子、斑块具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的病理基础。

在与阵发性房颤相关的血管再闭塞事件中，其发生机制可能是心血管系统中已有血栓的被rt-PA溶解为小斑块，随着血流移动进而引起新发的脑血管栓塞或其他部位血管栓塞。

高凝状态：溶栓药物在促进纤溶的同时，血栓结合的凝血酶也被释放出来，纤溶酶在溶解血栓的同时，也激活因子V加速凝血酶的形成，并可直接激活血小板，导致血浆和溶栓局部呈高凝状态。

24小时内血管再闭塞的治疗措施包括动脉取栓、早期抗血小板、早期抗凝以及联合抗栓，但是目前各大指南和共识均没有统一的治疗方案。

2016年在Neurology上发表了一项关于再灌注治疗后24小时内使用抗栓药物的卒中预后研究[3]，该研究比较了早期抗栓治疗组(<24小时)与标准抗栓治疗组(≥24小时)之间缺血性卒中临床预后。

研究结果显示，再灌注治疗后24小时内早期给予抗栓药物降低总的出血风险，对症状性颅内出血无显著意义。早期给予抗栓药物并不能改善卒中后3个月的临床预后。对再灌注治疗12小时内亚组患者，早期抗栓治疗可以显著降低任何形式的出血风险。尽管目前指南不推荐溶栓后早期使用抗栓治疗，但该研究认为再灌注治疗后24小时内使用抗栓药物可能是安全的。

同年发表在Stroke上的一项研究[4]探讨了急性缺血性卒中患者静脉溶栓后早期静脉给予替罗非班的安全性、是否可降低血管再闭塞风险及改善预后。该研究纳入了41例静脉溶栓后序贯静脉给予替罗非班至少24小时的卒中患者。

安全性方面，研究结果显示rt-PA联合替罗非班组未增加症状性颅内出血、全身系统出血发生率及死亡率。而有效性方面，研究结果显示与单用rt-PA组相比，rt-PA+替罗非班组24小时血管再闭塞(症状改善后加重)比例较低(2.4% vs 22.0%，P=0.025)，7天或出院时的NIHSS评分较低(1 vs 6，P=0.002)，3个月后良好预后(mRs=0-1)比例较高(70.7% vs 46.2%，P=0.026)。