重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是最常见的获得性神经-肌肉接头疾病。MG是由于产生了与神经-肌肉接头组成部分结合的致病性自身抗体，最常见的是乙酰胆碱酯酶受体(acetylcholinesterase receptor，AChR)。MG发病率为0.3-2.8/100000，全球患病人数约为700000例。1934年，胆碱酯酶抑制剂被证明是MG的第一个有效治疗药物。近20年来，多数MG治疗方案通过回顾性临床研究进行了观察，已有许多针对MG治疗的随机对照临床试验研究文献面世。MG治疗药物的研究进展显著改善了MG患者生存质量和预后。MG病死率降低的主要原因是加强了患者的呼吸道护理和引入免疫抑制剂治疗。之前MG病死率较高，并因此命名为“重症”。但目前的MG病死率仅为0.06-0.89每百万人年。文中总结了MG相关治疗的信息以及全身型MG和MG危象的治疗策略，以飨读者。

MG的对症治疗

胆碱酯酶抑制剂(cholinesterase inhibitors) 1934年，Walker等合成毒扁豆碱，这是一种用作箭毒部分拮抗剂的药物，可以抵消MG的箭毒中毒样表现，并描述了1例56岁女性全身型MG患者使用毒扁豆碱后出现快速、明显但短暂的症状改善。根据这一现象，Walker等报道了新斯的明可用于改善全身型MG。从20世纪初期至50年代中期，在引入吡啶斯的明之前，新斯的明是最常用的乙酰胆碱酯酶抑制剂。

吡啶斯的明是一种合成的乙酰胆碱酯酶抑制剂，能抑制突触间隙中乙酰胆碱(acetylcholine，ACh)神经递质的水解。这种药物增强了神经-肌肉接头中ACh和AChR之间的相互作用。吡啶斯的明不透过血脑屏障，对中枢神经系统毒性小，对眼肌型和全身型MG均有一定疗效。

吡啶斯的明一般起始剂量：白天60mg，q6h(表1);剂量可滴定至60-120mg，至q3h，以最大程度减轻临床症状，但在较高剂量下吡啶斯的明不良反应会更多见。起效时间为15-30min，持续时间3-4h。对于那些在夜晚或早晨醒来有肌无力症状的患者，可以在睡前服用吡啶斯的明缓释片180mg。但由于吸收不均匀导致效果并不理想，故临床上未普遍使用。胃肠道不良反应以腹部绞痛、大便溏薄、肠胃胀气等多见，其他不良反应包括出汗增加、肌肉抽搐和痉挛。MG危象是这类药物的相对禁忌证，因为乙酰胆碱酯酶抑制剂能增加气道分泌物并使气道管理更加困难。高剂量的乙酰胆碱酯酶抑制剂可反常导致肌无力及呼吸功能不全恶化，临床称之为胆碱能危象。然而，在目前有着大量有效免疫治疗方案的情况下，临床医生不再采用高剂量的乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗方案，所以临床已很少见到胆碱能危象发生。

吡啶斯的明可以长期使用，其疗效不会随着时间的推移而减少。对毒蕈碱样不良反应的出现，可选方案：口服甘草酯1mg、莨菪碱0.125mg或洛哌丁胺2mg减少不良反应，可与吡啶斯的明同服，每天最多3次。

乙酰胆碱酯酶抑制剂在不同MG亚组患者中的疗效不完全相同。肌肉特异性激酶(anti-muscle-specific kinase，MuSK)自身抗体阳性的患者较AChR自身抗体阳性的患者对此类药物有效率低。对青少年MG患者的疗效可能显著。对眼肌型MG患者，尤其是复视患者疗效不理想。上睑下垂比眼肌麻痹易获得改善。对复视患者的疗效有限，一定程度的复视会持续存在，除非眼球运动完全恢复。

皮质类固醇激素(corticosteroid hormone) 皮质类固醇激素是首个广泛应用于MG的免疫抑制剂。MG治疗首例有效的报告使用了高剂量泼尼松(100mg/d或100mg，隔日)。早期临床研究显示泼尼松对肌无力患者有戏剧性效果，≥80%的患者显示缓解或显著改善临床症状。尽管随机对照临床试验的证据仍然有限，药物不良反应在临床依然是个棘手的问题，但皮质类固醇激素仍然被认为是最有效的口服免疫抑制剂，被广泛推荐为MG的一线治疗。已知皮质类固醇激素通过减少白细胞的内皮黏附和减少炎性细胞因子的产生而对免疫应答具有广泛的抑制作用，但在MG治疗中其确切的作用机制仍不十分清楚。关于皮质类固醇激素治疗对AChR抗体效价影响的研究已经得出与抗体效价改变的结果不一致的结论。提示MG中皮质类固醇激素对细胞免疫的影响似乎更大。