多发性骨髓瘤(MM)是血液系统第二大肿瘤，以浆细胞的克隆性增殖为特征，血液和尿液中能检测到过量免疫球蛋白，临床主要表现为"CRAB"症状(血钙增高、肾功能损害、贫血、骨病)。

        MM患者因骨质破坏导致的骨痛、骨质疏松、溶骨性破坏及病理性骨折称为骨髓瘤骨病，其中，溶骨性病变是MM骨病变的主要特征，70%~80%的患者在诊断时有溶骨性病变，90%的患者在疾病过程中出现溶骨性病变。

        针对MM，常用的影像学检查方法主要有X线、CT、MRI、PET/CT等。

X线

不是最佳但应用最广是有原因的

        1. X线主要表现为无硬化边缘的穿凿样溶骨性病变，在长骨可为骨内膜破坏，但骨小梁的溶骨性病变达30%以上时才能显示，即使在治疗有效后X线片上仍可表现为溶骨性病变。这是X线最主要的限制，且X线有一定的假阳性率。

        2. X线往往需摄片10～20张才能反映较完整的骨骼系统，而且胸骨、肋骨、肩胛骨、脊柱显影不良，摄片还需要患者的高度配合，病重患者是很难做到的。

        3. 但由于X线检查过程简单，价格便宜，且对颅骨和四肢骨病变的检出率比CT更高，目前仍被广泛用于MM的筛查中。

        X线上颅骨穿凿样溶骨性病变

知识点：

        X线主要用于检出溶骨性病变，对MM骨骼病变进行初步评估，但当X线病变阳性时疾病已不是早期。

CT

弥补了X线不足，优势远大过缺点

        1. MM的CT表现与X线相似，主要为溶骨性病变，且在疾病完全缓解之后骨病变在CT片上依然存在。

        2. CT能够更好的评估骨折风险和脊柱压缩性骨折的稳定性，对骨皮质和骨小梁有较高的敏感性和分辨率，对脊柱、胸廓、骨盆的溶骨性病变的敏感性高于X线，还可以看出有无脊髓和神经根受压。

        3. CT检查最主要的缺点是辐射较大，且含碘对比剂有损肾功能，因此现在更推荐全身低剂量CT(WB-LDCT)。

        WB-LDCT上颅骨、骨盆的溶骨性病变和椎体骨折

WB－LDCT的优势有4方面：

        第一，大大减低了辐射量(近似于X线)，扫描时间明显短于X线;

        第二，可以同时显示出MM的多种病变：骨髓侵犯(尤其是四肢骨)、髓外病变、软组织浸润程度和溶骨性改变等;

        第三，还可以发现MM以外的病变如肺感染和其他部位的肿瘤，有助于患者的综合治疗，对疾病分期、化疗方案的选择、手术和病理取材有指导意义;

        最后，2015年国际骨髓瘤工作组(IMWG)会议将CT(包括WB-LDCT)或PET/CT检查提示1处或多处溶骨性病变(直径≥5 mm)作为 MM骨病诊断标准。

        有报道显示， MM患者发现CT上有髓内病变者高危细胞遗传学异常更多，且髓外病变(EMD)只存在于CT发现有髓内病变者。CT上有髓内病变的患者总生存(OS)期较短，为预后差的独立预测因素。

        此外，WB-LDCT上的变化与血液学指标(血红蛋白、肌酐、β2微球蛋白、免疫球蛋白等)的变化有良好的相关性，而且能更准确地进行疗效评价，在随访过程中髓内和EMD的有效检出率是预测疾病进展的关键。

知识点：

        CT虽然对早期骨质病变敏感性较高，但由于辐射量较大，现在更推荐进行全身低剂量CT扫描。X线和CT都只能反映骨骼的形态学变化，而不能显示出早期病变和病灶对治疗的功能性反映。

MRI

较高的预后评估价值是它的优势

        MRI对软组织和骨髓的分辨率很高，是检测弥漫性骨髓浸润和压缩性骨折的最敏感的手段。传统MRI对于整个骨骼系统的视野(FOV)较局限，弥漫性骨髓浸润易被红髓掩盖，而全身MRI(WB-MRI)虽然在此基础上有所提高，但其检查时间长，费用高，不能用于有幽闭恐惧症、金属物和有假体的患者。

        功能性成像如动态对比增强MRI(DCE-MRI)、弥散加权成像(DWI)可以突破传统MRI在形态学和病变大小的局限，显示出血管灌注、细胞结构和肿瘤微循环的变化，反映肿瘤浸润程度，与传统MRI结合能够更准确的评价疗效。

        MM骨病变局灶性病变在T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为高信号

MRI有较高的预后评估价值，例如：

        (1)MRI上多于7处FL的MM患者5年生存率和完全缓解(CR)率降低，局灶性病变(FL)的消退提示生存期较长;

        (2)MRI上显示出弥漫性病变者比仅有局灶性病变者预后更差，生存期更短，MRI上有弥漫性病变者有高危细胞遗传学异常的可能性更大;

        (3)MRI上的弥漫性病变、全身MRI多于25处FL或中轴骨MRI多于7处FL提示疾病早期进展可能性大和较短的PFS和OS。

        2015年IMWG会议将MRI检查发现FL>1处视为预后差的生物学标志之一，且MRI中病变直径需≥5 mm，如病灶直径<5 mm，还需行CT或PET/CT检查加以证实。