早期救治对于急性缺血性脑卒中(AIS)患者的预后极为重要。循证医学研究证实，发病4.5 h内采用静脉溶栓是治疗AIS的首选方法，但其具有严格的时间窗限制，能够在时间窗内到达医院并符合溶栓适应证的患者非常有限(只有不到3%);同时静脉溶栓对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率较低。鉴于静脉溶栓存在的不足，国内外学者一直在致力于AIS血管内治疗的探索。

在2015年国际卒中大会上，四项经动脉支架取栓术的试验(ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIM、MR CLEAN研究)改变了急性卒中治疗的现状。四项研究尽管设计有所不同，但无一例外的阳性结果均显示对于急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，血管内治疗可显著改善预后，每治疗3~4人就有1人可获得独立生活能力，并降低死亡率。而且在欧洲卒中组织会议(ESOC 2016)上，MR CLEAN试验两年随访结果显示，血管内治疗急性缺血性卒中患者后2年仍持续有效，而且略带死亡率获益的迹象。

大量研究已经证实AIS血管内治疗的安全性和有效性，缺血性脑血管病迎来了血管内治疗的春天。但血管内治疗过程中，我们应注意哪些事项?一起来复习一下吧。

术前评估及准备

血管内治疗适应症：

(1)年龄18 ~80 岁;

(2)临床诊断缺血性卒中，神经功能缺损症状>30 min 且在治疗前未缓解;

(3)发病时间8 h内、后循环可酌情延长至24 h;

(4)CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影;

(5)多模式或多时相CTA /MRA检查证实责任大血管狭窄或闭塞;

(6)患者或法定代理人同意并签署知情同意书。

禁忌证：

(1)有出血性脑血管病史，包括活动性出血或已知有出血倾向者;

(2)6个月内有严重致残性卒中[mRS评分>3 分]或颅脑、脊柱手术史;

(3)卒中时伴发癫痫;

(4)血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层;

(5)患者存在可能影响神经功能评估的精神或神经疾病病史;

(7)可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎;

(8)生存期预期< 90 d;

(9)已知脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动静脉畸形或肿瘤病史;

(10)最近3 个月内存在增加出血风险的疾病，如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠疾病;

(11)过去10 d 内接受大型手术，有显著创伤或出血疾病;

(12)未能控制的高血压，定义为：间隔至少10 min 的3 次重复测量确认收缩压>185 mm Hg 或舒张压≥110 mm Hg;

(12)肾功能衰竭，定义为：血清肌酐> 2.0g/ L (177μmol/ L)或肾小球滤过率[ GFR] < 30 ml/ ( min •1.73 m2);

(13)血小板计数<100×109/ L;

(14)血糖水平<2. 8 mmol/ L或>22.2 mmol/ L;

(15)患者正在口服抗凝药物治疗，如华法林，且国际标准化比值(INR)>1. 5;或在48 h 内使用过肝素且活化部分凝血活酶时间(APTT) 超过正常参考值上限;

(16)临床病史结合过去的影像或临床判断，提示脑梗死为慢性病变;

(17)无股动脉搏动者。

治疗方案推荐

（1）动脉溶栓

▶动脉溶栓开始时间越早临床预后越好(Ⅰ类推荐，B级证据)。

▶动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施(Ⅰ类推荐，C级证据)。

▶可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓(Ⅱa类推荐，B级证据)。发病6 h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓(Ⅰ类推荐，B级证据)。

▶急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h(Ⅱb类推荐，C级证据)。

（2）机械取栓

▶推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施(Ⅰ类推荐，A级证据)。

▶如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案(Ⅰ类推荐，A级证据)。

▶有机械取栓指征时应尽快实施(Ⅰ类推荐，A级证据)。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓(Ⅰ类推荐，A级证据)。

▶机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90 min，就诊到血管再通的时间在90～120 min(Ⅱa类推荐，B级证据)。

▶优先使用支架取栓装置进行机械取栓(Ⅰ类推荐，A级证据);可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置(Ⅱb类推荐，B级证据)。

▶机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级<2b级，建议行血管内成形术(球囊扩张和(或)支架置入术)(Ⅱb类推荐，C级证据)。

▶急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像(CT或MRI)检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行;或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行(Ⅱa类推荐，B级证据)。

▶机械取栓应由多学科团队共同达成决定，至少包括一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中心实施机械取栓(Ⅱa类推荐，C级证据)。

▶机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟(Ⅱa类推荐，B级证据)。

其他注意事项

并发症与处理

1.颅内出血：具体治疗方式目前尚未取得共识，临床多以外科治疗和对症处理为主，以控制颅内压、维持生命体征为主要目的。

2.脑血管栓塞：可根据原定再通模式、栓塞位置、患者整体情况等综合选择进一步的处理策略。一般而言，对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式。不建议在未经审慎考虑的前提下应用尿激酶、rt-PA 等溶栓药物。

3.血管再通后闭塞：目前对于血管再通后闭塞并无共识的处理范式，可考虑急诊支架置入或动脉/静脉使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。

4.其他并发症：血管夹层、应激性溃疡、心血管并发症、穿刺部位并发症、对比剂过敏、对比剂肾病等，参照一般血管内治疗并发症处理方案。

推荐意见

▶动脉溶栓建议使用rt-PA和尿激酶，最佳剂量和灌注速率尚不确定(Ⅱb类推荐，C级证据);造影显示血管再通或者造影剂外渗时，应立即停止溶栓。

▶急诊颅内外血管成形术和(或)支架置入术的有效性尚不肯定(Ⅱb类推荐，C级证据)。

▶以下情况可考虑使用血管成形术和(或)支架置入术：治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的AIS(Ⅱb类推荐，C级证据)。

▶需行血管成形术时，于术前或置入支架后即刻给予阿司匹林3 0 0 m g +氯吡格雷300 mg，术后氯吡格雷75 mg/d，持续至少3个月，阿司匹林100 mg/d，持续6个月以上。

▶血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂可减少和治疗血管闭塞机械开通后的再闭塞，但最佳剂量和灌注速率尚不确定，安全性和有效性需进一步临床试验证实。

▶推荐血管内治疗患者术后置于神经监护病房，24 h内复查头CT和脑血管检查及全面体格检查。

▶血管内治疗后颅内出血可参考AIS脑出血转化处理原则。建议参考神经外科及神经介入诊疗常规处理术后并发症。

▶推荐血管内开通治疗前控制血压，血管内开通治疗后血压降至合理水平，可于起病数天后恢复发病前降压药物或启动降压治疗(Ⅱb类推荐，C级证据)。

▶推荐血糖超过11.1mmol/ L时给予胰岛素治疗，血糖低于2.8mmol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。

▶抗血小板治疗前应复查头颅C T排除出血，抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(Ⅱb类推荐，B级证据)。血管闭塞机械取栓后，可于术后开始常规给予持续抗血小板治疗。对阿司匹林不耐受者，可以考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物治疗(Ⅱb类推荐，C级证据)。

▶溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。

▶一般急性缺血性卒中，不推荐扩容、扩血管治疗(Ⅲ类推荐，B级证据)，术后脑灌注不足者，建议在密切监测下进行扩容治疗(Ⅱb类推荐，B级证据)。

▶起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀(Ⅱa类推荐，B级证据);对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险(Ⅰ类推荐，A级证据)。

术后监护及随访

术后置患者于神经监护病房，至少24 h 心电、血压监护，24 h内复查头部CT 和脑血管检查[经颅多普勒超声(TCD)、MRA、CTA 或DSA]，同时神经系统全面体格检查，如美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)。

在有条件的中心，应对患者进行长期随访，对术后1个月、3个月及1年的患者，应使用改良的Rankin量表和NIHSS评分对患者进行神经功能评估，如有必要，可复查脑血管情况。