LHI判断与恶性大脑中动脉梗死（MMI）预判

❖ 1. 临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI。

❖ 2. 发病早期NIHSS评分＞15分（非优势半球）或＞20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标。

❖ 3. 发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判指标。

❖ 4. 发病6h内弥散加权成像（DWI）＞82cm^3或14h内弥散加权成像＞145cm^3，可作为MMI影像预判指标。

基础生命支持与监护

体温

❖ 1. 虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参缺血性卒中相关文献证据加强体温管控；管控目标为核心体温低于37.5℃。

❖ 2. 管控方法包括药物降温（如对乙酰氨基酚）和（或）物理降温（降温毯、冰袋、体表/血管内温度控制装置）。

❖ 3. 在有条件情况下，实施核心（肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽）体温监测。

血压

❖ 1. 对LHI患者需行血压管控，管控目标应顾忌颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤180 / 100 mmHg；术后8h内，管控目标为SBP 140～160 mmHg。

❖ 2. 降血压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂（拉贝洛尔）或α受体阻滞剂（乌拉地尔），必要时选择血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平）。

❖ 3. 用药期间，常规采用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量一次，警惕低血压发生。

❖ 4. 一旦出现低血压，可静脉输注儿茶酚胺类药物提升血压。

血氧

❖ 1. 对LHI患者需要血氧管控；管控目标为血氧饱和度≥94%，PO2≥75 mmHg，PCO2 36～44 mmHg。当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2＞100mmHg，PCO2 35～40 mmHg。

❖ 2. GCS≤8分、PO2＜60 mmHg、PCO2＞48 mmHg，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和（或）机械通气指征。

❖ 3. 血氧监测方法包括无创持续脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测，或间断动脉血气分析监测。

血钠

❖ 1. 对LHI患者须行血钠管控。管控目标为135～145 mmol/L，当颅内压增高时，将管控目标调整至145～155 mmol/L。

❖ 2. 纠正低钠血症方法包括限制管饲或静脉水的摄入和促进水排出（针对稀释性低钠血症），增加管饲钠摄入或静脉泵注高浓度氯化钠溶液（针对中、重度低钠血症患者），并根据血钠浓度调整泵注速度。

❖ 3. 纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静脉钠的摄入，增加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注（针对中、重度高钠血症患者）。

❖ 4. 在纠正异常血钠过程中，避免血钠波动过大（每日＜8～10mmol/L），以防渗透性脑病发生；监测血钠方法包括静脉血清钠测定法或动脉抗凝全血钠（血气分析）测定法，每1～6小时一次。

血糖

❖ 1. 对LHI患者须行血糖管控。血糖控制目标为7.8～10 mmol/L。

❖ 2. 降血糖方法可选择短效胰岛素静脉持续泵注；但在治疗过程中，需要关注血糖波动，将血糖变异率（血糖标准差/平均血糖）控制在15%以下，避免低血糖发生。

❖ 3. 监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，如果采用末稍血血糖快速测定法则需注意测量误差。

营养

❖ 1. LHI患者急性期多伴有意识障碍或吞咽障碍，故需实施营养指标管控。

❖ 2. 管控目标和规范可参考《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）》和《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》。

颅内压与脑灌注压

❖ 1. 对LHI患者须行颅内压管控。

❖ 2. 降颅压药物首选甘露醇，当甘露醇无效时，可试用高浓度氯化钠溶液，同时密切监测血钠和血浆渗透压变化。

❖ 3. 临床征象（瞳孔、意识、肢体自主运动）仍可作为脑疝早期的临床监测指标，不应完全被有创颅内压监测替代；有创颅内压作为LHI患者颅内压增高的监测指标尚需进一步研究确认。

部分颅骨切除减压治疗

手术适应证

❖ 1. 年龄18～80岁的LHI患者，在发病48h内应尽早实施部分颅骨切除减压治疗。手术指征包括：伴有意识障碍、NIHSS＞15分、梗死范围≥大脑中动脉供血区2/3，伴或不伴同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累；手术排除指征包括：病前mRS＞2分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化伴占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或患有凝血疾病。

❖ 2. 即便采取手术治疗，也有可能遗留严重残疾，患者或患者家属须知情同意。

手术关键步骤

❖ 部分颅骨切除减压手术关键步骤包括：大骨瓣（直径≥12cm）切除，硬脑膜、颞肌、皮瓣减张缝合，以充分减压，必要时置入传感器监测颅内压。

低温治疗

❖ 1. 发病48h内低温治疗可能改善LHI患者神经功能预后，但还需多中心、大样本临床研究证实。

❖ 2. 低温治疗的诱导低温阶段最好在数小时内，低温目标33～34℃，维持目标温度的最大温度偏差≤0.3℃，复温持续时间至少24～48h，低温治疗相关操作规范可参考《神经重症低温治疗中国专家共识》。

系统并发症防治

❖ 肺炎是LHI最常见并发症，一旦导致呼吸功能障碍，直接影响预后，故须积极防治，具体措施可参考《神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识》。

下肢深静脉血栓

❖ 1. LHI部分颅骨切除减压治疗患者的DVT发生率和肺栓塞发生率明显高于其他卒中患者，故须积极防治。

❖ 2. 监测DVT指标包括：观察下肢疼痛、皮温/皮色、皮下组织水肿和静脉性溃疡，测量腿围，检测D-二聚体等凝血功能，以及下肢静脉超声检查等。

❖ 3. 预防DVT可选择低分子肝素/类肝素，或下肢间歇气压加压。

❖ 4. 治疗DVT可选择抗凝治疗（低分子肝素、维生素K拮抗剂、凝血酶直接抑制剂、Xa因子抑制剂），或溶栓（尿激酶或rt-PA）联合抗凝治疗。但LHI部分颅骨切除减压治疗患者的用药需要慎重。介人或手术治疗DVT，可选取机械性血栓清除、球囊血管成形、支架置入、髂静脉阻塞、下腔静脉滤器置入等。

❖ 5. LHI与DVT治疗虽然并无冲突，但对脑出血转化、胃肠道出血、部分颅骨切除减压治疗患者的抗凝或溶栓治疗仍需慎重。

应激相关性黏膜病变（SRMD）伴胃肠道出血

❖ 1. LHI患者可并发SRMD伴胃肠出血，须行合理防治。

❖ 2. SRMD伴胃肠出血的监测项目包括：定期抽吸胃残留液并送胃内容物潜血检查，定期观察粪便性状并送粪便潜血检查；一旦诊断明确，常规监测出血量、心率、血压、肠鸣音、血色素。

❖ 3. 预防SRMD伴胃肠出血可选择硫糖铝，存在高风险因素（机械通气＞48h，INR＞1.5或PPT＞2倍对照，1年内胃肠道溃疡或出血等）时，可选择质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。

❖ 4. 治疗SRMD伴胃肠出血可选择质子泵抑制剂；出血量大于血容量20%、血色素＜90 g/L，红细胞比容＜25%时，应予成分输血；必要时配合内窥镜检查和治疗。

❖ 5. 防治SRMD伴胃肠出血的抑酸治疗可能增加上消化道细菌定植风险和肺炎风险，故需缩短抑酸疗程（＜3～5d），合理掌握抑酸药物剂量。

预后评估

❖ 对LHI患者需要在患者转出NCU或出院后进行随访和评估。评估指标至少包括病死率、并发症、NIHSS和mRS评分，以此了解诊治效果，并为住院期间制定、改进和完善诊治方案提供依据。