综述：缺血性卒中急性期降压治疗策略
卒中急性期到底是否应该降压？何时开始降压？选择何种药物降压？血压降低多少？本文将从现有指南回顾和临床研究等几个方面进行综述。
但另一方面，大量研究数据显示，缺血性卒中急性期血压增高与短期死亡和长期残疾等不良预后明确相关。在卒中急性期，高血压患者卒中复发、出血转化、脑水肿的发生率明显增加。IST研究结果显示，基线时的血压水平与两个主要终点均呈U形关系，研究同时提示，卒中急性期高血压者预后不良的主要原因是早期卒中复发率显著上升，与水肿相关的死亡也与基线高血压相关。
那么，卒中急性期到底是否应该降压？何时开始降压？选择何种药物降压？血压降低多少？本文将从现有指南回顾和临床研究等几个方面进行综述。
指南回顾
欧洲卒中组织2008年发布的《缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南》规定，对于一般缺血性卒中急性期患者，无需常规进行降压治疗；只有反复测量血压均＞220/120 mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层、高血压脑病时，才实施谨慎的降压治疗，同时应避免突然大幅降低血压。
《2013版美国心脏病协会/美国卒中协会缺血性卒中急性期治疗指南》推荐，对于准备溶栓的患者，血压应控制在＜185/110 mmHg的水平；在溶栓后的24h内，血压应控制在＜185/105 mmHg的水平；对于非溶栓患者，除非血压＞220/120 mmHg，否则不予降压治疗。降压幅度应控制在15%左右。
《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》推荐，对于准备溶栓的患者，血压应控制在＜180/110 mmHg的水平；对于一般的缺血性卒中24h内血压增高的患者，只有当血压≥200/110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层或高血压脑病时，才给予降压治疗；对于卒中后病情稳定的患者，可于数天后启动降压治疗。但应该于具体几天后开始降压，指南未作明确推荐。
《加拿大卒中急性期治疗指南2015》推荐，对于准备溶栓的患者，应将血压控制在185/105 mmHg以下；对于非溶栓患者，除非血压＞220/120 mmHg，否则不予常规降压治疗；对血压≥220/120 mmHg的患者，应在发病24h内将血压降低15%左右，而不应该超过25%。指南同时指出，应避免快速或大幅降压。
综上所述，纵观近10年的欧美指南，除准备溶栓的患者，均不推荐在卒中急性期积极降压。即使对于血压极高的患者，也不主张快速、大幅降压。而国内指南基本遵从了欧美指南的原则，只是将起始降压的临界值，从220/120 mmHg调整为200/110 mmHg。
临床研究
SITS-ISTR、IST-3研究：对于接受溶栓治疗的缺血性卒中急性期患者，早期控制血压有充分循证医学证据，这与目前指南的推荐相吻合。
INWEST研究：不推荐尼莫地平用于脑梗死急性期的治疗，而仅推荐用于蛛网膜下腔出血时脑血管痉挛的预防。但尼莫地平的作用并非单纯降压，也很少单独用于治疗高血压，故不能代表卒中急性期降压治疗的效果。
ACCESS研究：评价坎地沙坦治疗急性缺血性卒中合并高血压患者的疗效和安全性，随访期结束时，坎地沙坦组患者的病死率和血管事件复发率显著低于对照组，安全性指标方面，两组间差异无统计学意义。
PRoFESS研究：即使对于发病时血压仅轻微增高的缺血性卒中患者，接受替米沙坦治疗也是安全的，但对病死率、复发率、功能预后等亦无明显的改善作用。
CHIPPS研究：早期降压治疗可使急性卒中患者3个月时的病死率下降。但由于该研究例数较少，且包含了少量脑出血患者，故并不能准确反映缺血性卒中急性期降压治疗的效果。
COSSACS研究：原有高血压的患者在缺血性卒中急性期继续服用降压药物不能获益，但也并不会导致病情加重或预后不良。
SCAST研究：研究似乎倾向于早期降压不利，但研究纳入了脑出血患者，故不能完全说明早期降压对急性缺血性卒中的影响。对SCAST研究的进一步分析表明，血压大幅降低或增加或无改变的患者，与血压轻度降低的患者比较，早期不良反应显著增加。
CATIS研究：对于中国急性缺血性卒中患者，早期降压似乎不能改善预后或减少住院费用，但也不会导致患者预后不良。
ENOS研究：硝酸甘油贴剂早期降压并不能改善90天的功能预后。对ENOS研究进一步进行亚组分析，与安慰剂组相比，接受了硝酸甘油贴剂治疗的患者血压下降了9.4/3.3 mmHg，且90天的功能预后获得明显改善。
荟萃分析：由于纳入研究的标准不同、启动降压的时间不同等因素，荟萃分析的结果也存在差异，仍无法确定卒中急性期降压治疗的获益或风险。
小结
近年来有关卒中急性期降压的临床研究显示，总体上急性期降压至少是安全无害的，甚至少数研究显示可以改善短期或长期预后。这与神经科医师此前的观点以及现有指南的推荐有所不同。
各研究的结果存在差异，可能与患者入选标准、终点事件的设定、使用药物的种类、开始降压的时间、降压目标值的差异有关。其中，卒中后降压治疗的启动时间似乎是一个关键因素：在24～48h内启动降压治疗的研究，倾向于降压有益、有害或无影响的研究数量大致相等；而在6h内启动降压治疗的研究，倾向于有益的研究数量多于倾向于有害的研究数量。
总结与展望
现有证据表明，对于脑梗死超早期需要溶栓的患者，降压治疗可显著改善预后，减少出血转化等并发症。因此，主张对这部分患者积极降压，血压应至少控制在＜180～185 / 105～110 mmHg的水平。
对于急性缺血性卒中非溶栓患者，尽管指南对降压策略有相应推荐，但长期以来，这仍然是卒中急性期治疗一个悬而未决的重要问题，且受到广泛关注。尽管有证据显示卒中急性期高血压与不良预后相关，但缺乏一致的降压治疗可使患者获益的证据。因此，除非血压≥200～220 / 110～120 mmHg，或存在其他合并症，如严重心功能不全、主动脉夹层或高血压脑病等，目前的国内外指南仍不主张积极降压。
近年来，有越来越多的研究显示，卒中急性期降压有可能改善患者的预后。因此，在未来的研究中，应注意设计方面的细节，包括收缩压降低的目标值不应为140 mmHg，而应设定为150～160 mmHg；启动降压的时间应尽量提前（6h之内）；应注意患者的病因学分型，尽量纳入小动脉卒中而排除分水岭梗死；应选择合理的降压药物等。在此基础上的临床研究，有可能取得良好的效果，并修订未来的指南。
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