中国帕金森病治疗指南(第三版)指出，复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴/左旋多巴)常释剂具有起效快的特点，而控释剂维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低。在使用时，尤其是2种不同剂型转换时需加以注意。目前国内市场上已有控释剂型，2015年，美国FDA也批准了缓释胶囊制剂。针对缓释卡比多巴/左旋多巴的应用问题，国外的11名运动障碍专家完成了一份共识，以帮助医生在临床上对个体患者进行优化管理。

        左旋多巴与外周多巴脱羧酶抑制剂，如卡比多巴的组合，作为帕金森病(PD)患者多巴胺缺乏的替代疗法已经引入了半个世纪，而时至今日，这种疗法仍然是最有效的口服治疗之一。然而，卡比多巴/左旋多巴(CD / LD)速释剂中，左旋多巴的血浆半衰期仅为1.5小时左右，使得治疗药物浓度难以维持，并且可导致运动症状波动和运动障碍的长期风险。为了快速达到左旋多巴的治疗浓度，并且维持更长的药效，CD / LD缓释剂应运而生。

        临床实践中的剂量转换

        临床实践中使用研究中的剂量转换方案可能并不切实际，大约60%的患者在初始方案中需要使用比研究中更高的药物剂量。因此，基于临床实际情况，制定缓释CD / LD的给药方案是很重要的。

        无症状波动的患者

        对于早期的PD患者而言，基本上所有左旋多巴制剂都是有效的，而这些制剂的长期优势尚未经过实证研究。对于容易错过速释CD / LD给药的患者，以及多巴胺激动剂不耐受的患者，转换为缓释制剂可能是合理的。

        早期出现剂末现象，无运动障碍

        随着患者病情出现进展，以下几种具有临床数据支持的方案可供选择：增加速释CD / LD剂量，缩短给药间隔，或添加MAO-B或COMT抑制剂。而从速释剂型转为缓释剂型则是一种较为新颖的选择。

        如果选择缓释剂型，这种方案可能需要保证峰值左旋多巴血浆水平的产生，类似于患者以前的治疗模式，从而提供给患者类似于“开”期的效果。与速释剂型相比，缓释剂型的左旋多巴水平峰值是其30%左右，因此缓释剂型的使用剂量需要达到速释剂型的大约3倍才能达到这一峰值。

        不过如果这样给药，虽然血药浓度峰值问题可以满足，但总剂量也会加倍。与既往治疗相比，缓释制剂的初始日剂量将大致翻一番。一般的想法是，将患者每日左旋多巴的剂量相加，将该总数乘以2，并将结果除以预期的缓释制剂给药方案中每日给药的次数，得出的结果便是初始的转换剂量。

        如果患者正在使用恩他卡朋，由于该药可以使左旋多巴的生物利用度增加，剂量可以相应地调整。多巴胺激动剂和MAO-B抑制剂可以继续使用，至少在最初换药的时候可以继续。对于仍然有“关”期症状的患者，可以增加缓释制剂的初始给药剂量，或减少剂量间隔，具体如何操作主要取决于患者是否存在运动障碍。

        存在剂末现象，且有运动障碍

        患者的“关”期可以与“开”期和棘手的运动障碍交替发作，“关”期可能可以预测，也可能不可预测。因此，使用小于患者先前治疗时的左旋多巴血药浓度峰值可能是可取的。无论给药频率是否改变，患者使用缓释剂型的剂量应该是既往速释剂型的2倍至2.5倍，而不是上文中提到的3倍。

        例如，如果以往患者使用200mg的CD / LD速释剂，每日6次，并且在每次给药前1小时出现“关”期，给药前半小时出现可以预测的运动障碍，那么患者的初始缓释制剂剂量应该为1200mg的两倍，即每日2400mg。

        接下来便是如何把这一总剂量分成几次使用的问题。如果给药次数较少，则仍然可能导致峰值剂量运动障碍，不能充分地弥合患者的“关”期。因此给了更好地缓解症状，可以多次给药，或者每日给药总剂量不变，但增加早晨第一次给药的剂量。此外还有一种保守的做法是，仅将早晨的用药转为缓释制剂，当缓释制剂的药效开始下降时，给予速释制剂，随后通过患者对早上给药的响应情况逐渐换药。

        无论使用哪一种策略，虽然降低给药频率有助于提高患者的依从性，也可以将给药时间与进餐时间错开，以减少药物与膳食蛋白质吸收的竞争，但主要的目标不是显著降低给药频率，而是提高血药浓度的波谷，降低波峰，使患者的运动症状最小化，减轻峰值剂量运动障碍。

        毫无疑问的是，对于患者病情复杂、症状波动不可预测的患者，是最难转为缓释剂型的一类。对于这类患者，治疗的目标是尽可能通过经口服药达到维持症状的目的。目前认为，对于这类患者，最好的策略是每天早上或每天晚上给予一次CD / LD缓释制剂，以实现良好的反应为目标，同时与速释制剂相比较，观察药效的持续情况。

        对于使用多于一种左旋多巴制剂的患者，更换剂型是否可以维持患者的症状仍然存在分歧，有一种观点是将缓释制剂掺入速释制剂中给药，但并没有足够证据支持。

        患者教育

        对于所有转换剂型的患者，明确的患者教育是必不可少的。虽然人们期望着可以减少给药次数，但患者及其护理者应当明确，最主要的目标是维持更为稳定的左旋多巴临床反应。缓释制剂有助于将持续作用时间从1.5小时延长至数小时，并且填补“关”期，减缓药物浓度的波动。

        此外患者应当理解，初始的给药方案是基于对最佳疗效的估算而制定的，使用过程中可能需要剂量调整。为了便于优化用药方案，医生应当告知患者如何对“关”期和运动障碍的特点进行识别。此外，可以要求患者自行报告在初始剂量水平下“开”期的持续时间，以及是否出现运动障碍。临床医生和应当鼓励患者做出此类反馈，并准备好做出相应的处理。

        要点总结

        ➤ CD / LD的缓释剂型可以延长药物的释放时间，从而快速达到并维持治疗剂量。基于临床经验，可以引导患者从速释剂型转为缓释剂型。

        ➤ 制定初始的换药方案时，可以将准备转换的速释剂每日剂量加倍，并将其分为几次给药，以减轻患者的运动并发症。

        ➤ 在调药过程中，为了进一步优化方案，可能需要进行调整。临床医生应当鼓励患者及其护理人员做出反馈。

        编译自：Alberto J. Espay, Fernando L. Pagan, Benjamin L. Walter, et al. Optimizing extended-release carbidopa/levodopa in Parkinson disease: Consensus on conversion from standard therapy. Neurol Clin Pract 2017;7;86-93 Published Online before print November 10, 2016.