睡眠呼吸障碍

呼吸多导图可以监测鼻气流、呼吸动作及毛细血氧饱和度，精确诊断卒中患者的睡眠呼吸障碍。精确性较差但简单的方法是血氧定量法或鼻气流测量，可联合睡眠呼吸障碍问卷进行诊断(例如柏林睡眠品质评估问卷)。

治疗的主要选择是持续正压通气。在中枢性睡眠呼吸暂停[CSA]与潮式呼吸[CSB]患者中，可考虑氧疗、双向气道正压通气或自适应伺服通气。中枢性通气不足患者可能需要机械通气或气管造口术。

8项随机研究评估了持续正压通气在急性卒中阶段(卒中后第一周)的治疗效果，大多数研究发现半数以上患者的依从性是可接受的(≥4h/晚)。2项研究(1为急性阶段，1为急性后阶段)报告受试者使用持续正压通气的依从性不佳(0.6-1.4 h/晚)。7项研究以无持续正压通气为对照组，1项研究使用持续正压通气假手术组，该研究是真正的双盲试验。尽管研究(n=484)规模较小，但4/8的研究报告了良好的治疗效果，多数是神经功能恢复、睡眠、抑郁及复发性血管事件的改善。1项研究发现接受治疗者的神经功能无明显改善趋势，剩余3项研究报告称无明显的预后改变，但治疗与日间觉醒、神经功能恢复及血管事件复发减少相关。

这些发现与众多的阴性药理学卒中研究形成了对比。然而，部分持续正压通气研究是可行性研究，其结果不足以证实预后的改变情况。若干研究甚至没有预设主要终点。更大型的多中心研究(例如持续正压通气在TIA/缺血性卒中患者中的有效性研究)正在进行之中，结果也值得期待。

在世界范围内，只有小部分的卒中患者接受持续正压通气治疗。而近期美国心脏协会颁布的诊断管理指南却推荐，睡眠呼吸暂停发生率较高的缺血性卒中及TIA患者可进行睡眠检测，合并睡眠呼吸暂停的缺血性卒中或TIA患者可考虑持续正压通气治疗，因为新兴证据提示了预后的改善(IIb级证据，B类推荐)。

1项入选18例缺血性卒中患者(呼吸紊乱指数[AHI]>5/h)的交叉研究在卒中后14天内随机对受试者进行体位疗法(治疗枕)或无体位治疗，结果发现体位疗法减少了AHI。中值及最小氧饱和度保持不变。

对10例缺血性卒中患者(AHI>15/h，不符合持续正压通气标准)的观察性研究发现，高流速空气经鼻吹入法(18L/min)能够使AHI从40.7/h减少至31.0/h，增加慢波睡眠。

对15例伴有明显CSA的缺血性卒中患者的分析发现，自适应伺服通气可减少EDS。在获得进一步的研究证据之前，医生应谨慎应用自适应伺服通气，因为已有报告显示伴有睡眠呼吸障碍的收缩性心衰患者应用自适应伺服通气后死亡率升高。

体重减轻应该可以改善睡眠呼吸障碍，但未经过系统性验证。对患者的管理应该包括对次要并发症(呼吸道感染、疼痛)的预防及治疗，并慎用酒精及镇静催眠药，因为这些物质可能会对睡眠呼吸造成不良影响。在伴有睡眠呼吸障碍的卒中患者中，严重的运动缺陷(尤其是面部/延髓性麻痹)、认知缺陷、失语症及抑郁可能是损害持续正压通气依从性的因素。

嗜睡、睡眠过多或过度嗜睡（EDS）

除极其严重的病例以外，临床实践中经常不会发现患者的嗜睡情况。体动记录仪能够检测卒中患者睡眠/休息需求的改变，但限用于存在严重运动缺陷的患者。评估EDS与疲劳的睡眠问卷(例如Epworth嗜睡评估量表与疲劳严重度量表)可能低估了自我认知或交流能力受损的卒中患者的睡眠-觉醒障碍。多导睡眠图、多次睡眠延迟测试及保持觉醒测试可用于经选择的患者。

当脑损伤涉及丘脑皮层网络时，卒中后睡眠-觉醒障碍与睡眠心电图的相关性受到限制。多导睡眠图能够发现非快速眼动或快速眼动睡眠的减少，少数情况下有增加。

卒中后嗜睡/EDS的治疗是项难题。在旁正中丘脑卒中患者中，20～40 mg溴麦角环肽、200 mg莫达非尼或20～50 mg哌醋甲酯能够改善睡眠模式(IV级证据)。左旋多巴(100 mg/d)或甲基哌醋甲酯(5-30 mg/d)有利于早期卒中康复，至少与觉醒的改善相关。刺激性抗抑郁药或许也可改善嗜睡。治疗嗜睡、EDS或疲劳能否改善卒中预后及复发风险仍值得探讨。

失眠症/睡眠减少

临床上的失眠症经常被忽视。问卷调查及体动记录仪有助于识别失眠症，但可能低估睡眠-觉醒障碍。多导睡眠图多用于检测继发性失眠(例如与睡眠呼吸障碍或不宁腿综合征[RLS]/睡眠周期性腿动相关)。

卒中后失眠的治疗包括将患者置于安静的睡眠环境、防止患者受到噪音及光线干扰、日间曝光量及体育运动，必要时暂时使用安眠药，例如唑吡坦这种对认知及肌肉的影响相对较少的药物。

小型研究(n=12)显示唑吡坦对卒中患者睡眠时间及睡眠质量的效果与劳拉西泮相似，且试验性研究显示该药有利于卒中康复。苯二氮䓬类药物可能导致睡眠呼吸障碍及神经心理缺陷的恶化，致使患者再度出现运动缺陷。镇静性抗抑郁药可能改善卒中后失眠症。对51例卒中患者的研究显示，60mg/d米安色林可改善失眠症，在无抑郁患者中有同样效果(III级证据)。

在病例对照研究中，安眠药可增加卒中风险。匹配了12747例卒中患者与无卒中受试者的研究发现，唑吡坦与缺血性卒中风险之间存在剂量依赖性关系(>470mg 唑吡坦/y：OR=1.50)。入选38671例患者的队列研究显示，每年使用高剂量苯二氮䓬类药物(≥4g)或长时间使用苯二氮䓬类药物(≥95天)可增加卒中发生率。安眠药对卒中康复及复发的影响还有待深入研究。

RLS/睡眠周期性腿动

RLS是一种临床诊断，而睡眠周期性腿动的诊断则需多导睡眠图。卒中患者常无法感受到RLS症状。卒中相关RLS/睡眠周期性腿动患者可应用多巴胺激动剂(罗匹尼罗0.25～1 mg/d，普拉克索0.125～0.5 mg/d)或加巴喷丁(150～300 mg/d)治疗。

Lee等人发现多巴胺激动剂几乎可以缓解所有患者的症状。约1/4患者可见自发性改善。应避免使用抗抑郁药、神经松弛剂、胃复安及锂，因为这类药物可能加重RLS/睡眠周期性腿动。治疗RLS/睡眠周期性腿动是否影响卒中预后也值得研究

快速眼动睡眠行为障碍

医生可根据患者临床表现怀疑其患有快速眼动期睡眠行为障碍，但诊断仍需视频多导睡眠图。睡前氯硝西泮可有效改善快速眼动期睡眠行为障碍。尽管只有IV级证据，但存在快速眼动期睡眠行为障碍的卒中患者可以接受氯硝西泮(0.5～2.0 mg)。酒精、5-羟色胺重吸收抑制剂、兴奋剂与丙炔苯丙胺可加重快速眼动期睡眠行为障碍，应避免使用。