临床麻醉工作中不能一味依靠仪器，一定要注意细节问题;在出现异常情况时要多方面考虑，切忌病急乱投药。对监测仪器的使用管理一定要系统规范，避免因为仪器自身或人为因素出现偏差，误导麻醉医师，给病人带来不必要的危险。

病例介绍

        患者，男， 74岁，病人因头部摔伤6小时入院。 神志不清，嗜睡， 查体欠合作， 双瞳等大;心音有力，律齐，未闻及杂音;呼吸深大，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

        门诊CT：双额叶， 左颞、顶、枕多发局灶高密度影。 血肿直径0.5-3 cm之间。 诊断为左额颞顶硬膜下血肿。

        无高血压、心脏病、188bet在线平台网址 史，既往体健。化验： HB 135g/L，PLT 66X109/L，出凝血功能正常，心电图正常。

        入室情况：浅昏迷，双瞳等大。T：37.6℃，BP：160/80mmHg，HR：102次/min，R：21次/min，呼吸深大，双肺呼吸音清晰。

        麻醉诱导：咪唑安定 3mg，芬太尼 0.15，丙泊酚150mg，维库溴铵4mg。插管顺利。

        麻醉维持：吸入1%～2% Isoflurane ，间断推注芬太尼维持麻醉。足背动脉有创血压监测，同时监测CVP。

        9：50 PM 手术开始，手术顺利，次日2:00 AM 手术结束。术中输液：平衡液1500ml， 聚明胶肽注射液1000 ml。手术结束前半小时停止Isoflurane吸入。

        停麻醉后一小时，病人还没有自主呼吸，对刺激也没有反应，手术快结束时HR 140/min、BP 180/136mmHg，静注艾司诺尔10mg，佩尔地平2mg，HR和BP没多大变化，此时病人对气道和疼痛刺激仍没有反应，潮气量少。

        静脉给予新斯的明1mg，阿托品0.5mg，HR从145次/min上升到165次/min，并且出现了偶发室早，此时发现压力传感器已掉在地上，遂把它拿到平腋前线的位置，此时ABP 为110/80mmHg， 并且逐渐下降从110mmHg → 80mmHg→50mmHg。

        加快输液，静推多巴胺2mg，肾上腺素 50ug，之后又给了肾上腺素 200ug，血压逐渐稳定在80 →90 mmHg，随后用多巴胺25 ug/kg/min, 肾上腺素0.5ug/kg/min泵入，ABP维持在90mmHg左右，听诊双肺呼吸音清晰，CVP测压为6cmH2O。足背ABP 80-90/40-50。

        考虑有创血压仪器故障，改用袖带监测上肢肱动脉血压。无创血压为160/60 mmHg检查发现传感器通路里有气泡，排出气泡后ABP 130mmHg/70mmHg ，无创血压为150mmHg/60mmHg，然后开始减量多巴胺(0.3ug/min/kg)和肾上腺素量(15ug/min/kg)。

        当无创血压110/55mmHg，HR120/min，发现CVP为0，然而病人的尿量很好(1200ml)，自主呼吸也很好(VT 500 ml, 20/min)，和外科医生及家属商量后决定把病人带管送ICU，此时发现传感器测CVP端被血凝块堵塞，排除血凝块后CVP 15cmH2O。

        因为马上要将病人送ICU，而未做处理，在ICU测BP 120/60mmHg，HR 120/min。第二天即拔除气管导管。

讨论分析思考题

        1、对本病例处理进行分析，有那些不妥之处?

        2、本例手术麻醉中有哪些经验教训?

        3、有创血压监测的适应症有哪些?手术期间如何有效和准确的开展有创血压监测?

        4、下肢血压与上肢血压测量有何意义?

临床思维要点

        1、本病例处理从用量来看艾司诺尔偏少而佩尔地平的量又偏大，并且采用肾上腺素有所不妥。手术结束停麻醉后新斯的明、阿托品应用的时机不妥。

        2、在临床麻醉工作中不能一味依靠仪器，出现异常情况时要多方面考虑。临床麻醉监测中有创监测仪器一定要固定妥当，使用规范，避免人为误差。

        3、手术期间有效和准确的开展有创血压监测要注意测压途径、测压管理。

        4、下肢血压和上肢血压测量有重要的意义。

参考答案

1、

        病人既往无高血压、心脏病史，因颅脑外伤之致广泛的颅内血肿，颅内压高，其血压增高可以解释，但其心率快就难以解释，可能因外伤后剧痛引起。病人老年且浅昏迷入室麻醉诱导剂量可适当减量。

        患者出现血压高，心率快采用艾司诺尔10mg，佩尔地平2mg静注，从用量来看艾司诺尔偏少，作用不明显，而佩尔地平的量又偏大，容易引起低血压。

        本例病人用如此大的降压药后，血压没有下降，就应该想到可能还有其它因素。后来发现压力传感器掉在地上，由于零点位置降低，所测血压自然就高，在调整好位置后，血压从110/80mmHg快速下降，说明容量不足及降压药作用，加快输液给予扩容处理是应该的。

        但由于病人心率快(165次/min)，采用肾上腺素有所不妥(肾上腺素虽升压作用明显但可作用于心肌、传导系统和窦房结的β1受体加强心肌收缩性。加速传导，加速心率，提高心肌的兴奋性)，应该用去甲肾上腺素或苯肾。

        在进行有创监测时，对于整个传感系统的管理很重要，管道内有气泡，零点位置不当都会影响结果。

        当手术结束停麻醉后一小时，病人还没有自主呼吸(可能因病人年龄偏大，对药物耐受性较差及体内药物代谢较慢或术中麻醉用药剂量过大)，对刺激也没有反应时却给予新斯的明1mg，阿托品0.5mg拮抗肌松药作用。

此做法不妥

        ，首先肌松拮抗剂使用是在病人自主呼吸恢复后，对气道和疼痛刺激反应不是很强烈、肌张力恢复不是很理想时。

分析CVP增高原因可能是：

        其次当心率加快时应少用或不用阿托品。在发现CVP为0，但病人无创血压110/55mmHg，HR 120/min，病人的尿量很好(1200ml)，自主呼吸也很好(VT 500 ml, 20/min)，准备带管送ICU监测时发现传感器测CVP端被血凝块堵塞，在排除血凝块后CVP 15cmH2O，

        ①由于心率较快，心脏舒张期缩短，从右房回流至右室血量减少，右房充溢所致。

        ②在前面因有创血压监测仪器故障致高血压，采取一系列治疗措施后发现仪器故障，处理后又出现血压渐降而采取扩容措施，补液过量导致右房压力升高。此时未做进一步处理可能因为病人其他生命体征稳定，且即将送入ICU。后病人在ICU测BP120/60mmHg，HR 120/min。第二天即拔除气管导管。

2、

        误导了医务人员，采取了降压，输液不足的不当措施，致使后来的治疗混乱，应引以为戒。在以后临床麻醉工作中不能一味依靠仪器，一定要注意细节问题，在出现异常情况时要多方面考虑，切忌病急乱投药。

        对监测仪器的使用管理一定要系统规范，避免因为仪器自身或人为因素出现偏差误导麻醉医师，给病人带来不必要危险。遇到问题时要查找根本原因，有针对性进行处理。在对症治疗效果不明显时应考虑其它相关因素，不能就事论事只处理表面现象而不做病因追究，如本例中出现‘高血压’时即采取升压措施，却不知是因压力传感器已掉在地上而致高血压假象。从而引起一系列治疗混乱。

        在临床麻醉监测中有创监测仪器一定要固定妥当，使用规范，避免人为误差;随时注意观察监测仪器，在出现误差时可用不同监测手段进行对比观察;这既是对病人负责，同时也是对自己本身负责。

3、有创血压监测的适应症：

        ①各类危重患者和复杂的大手术及有大出血的手术;

        ②体外循环心内直视手术;

        ③需行低温和控制性降压的手术;

        ④严重低血压、休克等需要反复测量血压的手术;

        ⑤需反复采取动脉血样作血气分析的患者;

        ⑥需要用血管扩张药或血管收缩药治疗的患者;

        ⑦呼吸心跳停止后复苏的患者。

手术期间有效和准确的开展有创血压监测主要两点：

①测压途径：

        手术期间常选用桡动脉、足背动脉、股动脉穿冲刺，其次是尺动脉、股动脉穿刺进行有创血压监测;由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，所以为首选。

②测压管理：

        顺利穿刺，连接测压装置之后，要想有效和准确的进行有创血压的监测，管理是至关重要的。具体措施如下：严格执行无菌操作;密切监测和记录血压数据和波形;持续用0.1%肝素稀释液冲洗导管，洗液速度为3 ml/h，保持导管通畅;延伸管用内径为4.0 mm、长80 cm的硬质连接管，并保证测压系统内没有气泡;及时调整压力传感器的高度与右心房水平，妥善固定穿刺针、患肢及换能器位置;取值前校零并仔细观察监护屏幕上的压力波形，波形满意方可取值。

4、下肢血压和上肢血压测量的意义：

        国际通行的测量血压的标准是，正常人的血压测量部位一般选在右上臂即可;对于初诊病人，应分别测量左、右两侧上肢血压，以做对照，如果双侧血压相差不大(小于10mmHg)，以后只测量右上臂血压就可以了;如果患者双上肢血压相差在10mmHg以上，则要引起注意，可能存在一些血管疾病，比如血压偏低的一侧可能存在动脉狭窄或大动脉炎等。

        当然下肢血压的测量也同样重要，同侧的下肢血压要比上肢血压高20-40mmHg;如果当下肢血压低于或者等于上肢血压的时候，往往提示主动脉或股动脉有动脉硬化、动脉狭窄等病变。因此，作为医务工作者，对上、下肢血压的测量要引起高度重视。

        【作者简介】余奇劲(1972--)，男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。