两项新的研究表明，在缺血性卒中急性期，计算机断层扫描(CT)血管造影(CTA)在某些情况下会避免使用或策略上定时进行以节约关键时间和成本。这些结果在美国神经病学协会(ANA)2016年会上呈现。

是否进行CTA检查？

最近的临床试验已经表明在非增强CT扫描之后立即对大血管闭塞(LVO)行CTA血管成像具有绝大的好处。然而，薄层非增强CT成像和最大密度投影(MIP)重建可以高度识别闭塞性血栓。

为了评估非增强CT成像后有多少额外的时间获得CTA检查，Kunakorn Atchaneeyasakul(迈阿密大学弥勒医学院)及其同事对2008-2015年期间就诊于该中心的289例因前循环闭塞而行血栓抽吸术患者进行了评价。

他们比较了CTA患者和非CTA患者之间非增强CT起始时至腹股沟穿刺血栓抽吸的时间。薄层非增强CT上前循环“高密度影”的结果被认为是医生放弃CTA直接进行治疗的指征。

在排除标准应用后纳入56例患者，24例只行非增强CT检查，32例进行非增强CT和CTA检查。

多变量分析结果显示，只行非增强CT组的非增强CT初始至腹股沟穿刺的时间显著少于也接受CTA组患者(68 [range, 32 - 99] minutes vs 104 [range, 79 - 128] minutes; P = .030)。

Atchaneeyasakul指出，非增强CT和薄层MIP重建上的“高密度影”见于85.3%的患者中，而仅28.5%的患者通过常规非增强5-mm CT发现。

他解释称，“不同研究中心使用非增强CT的方案不同”。

“在我们中心，我们通常使用CTA来评估大血管闭塞以确定闭塞位置，但我们一直试图引进新方法，因为有些情况下CTA在静脉注射造影剂时存在很多问题。”他说道。某些情况下，延迟可达10-15分钟。

“这些结果显示非增强CT扫描后血栓抽吸术之前行CTA检查确实会明显延迟行腹股沟穿刺的时间。” Atchaneeyasakul说道。

“筛选出薄层非增强CT和MIPs上有高密度影的大面积闭塞患者，可能会大大节省时间、保护大脑并进一步改善预后。”

Joseph Broderick(辛辛那堤大学神经科学研究所)指出，CTA的很多优点和缺点都有必要考虑在内。

“CTA的敏感性和特异性更高，可提供有关颅外和颅内循环的信息，但是需要一点时间，而且同时需要医生即时观察影像结果。”他表示。不过，通过一些计划周详的多任务处理，额外时间可以忽略，他补充道。

“如果将CT和CTA作为标准方法的一部分，我们会节约时间，而且在CTA完成之间有时间准备即将使用的tPA[组织型纤溶酶源激活剂]。”

“甚至还可以让伴有严重功能缺损的患者直接进入angio suite，在那里利用设备进行CT可以排除出血，并以更快的速度完成这个过程。” Broderick解释道。

底线是在尽可能少的时间内尽最大可能地去观察，他强调。“我们需要观看大脑——有无出血或已经有大面积的脑死亡，以及动脉有无血栓，尽快做出决定并尽可能快的提供最好的治疗。”

CTA是在转院之前还是之后进行？

在会议呈现的另一篇文章中，研究者就何时获得(而不是是否进行)诊断CT血管造影术进行了观察——是在患者从社区医院转移至综合卒中中心(纽约西奈山医院)之前还是之后进行。

作者指出，由于诊断CTA的最佳时机尚不确定，因此在患者转院之前行CTA检查会让救护人员等待并花费宝贵的时间，但事先不获得CTA结果会导致不必要的转移。

“我们的目标是让LVO患者转院并尽快转移至血管内suite以挽救大脑组织。”研究合著者John W. Liang称。“此时的CT血管造影进行最快也是用于诊断LVO的最敏感的测试，有助于临床医生分诊那些可能从血管内治疗中获益的患者。”

在这项研究中，Liang收集了2015年1月至2016年3月期间57例急诊科转院(西奈山医院)行血管内治疗的记录，包括39例接受血管内灌注的患者。

这些患者的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分平均为19分，平均年龄73岁。在这39例患者中，22例(56%)在转院之前行CTA，17例(44%)在到达西奈山医院后行CTA检查。

18例转院但未接受血管内干预治疗的患者中，10例无LVO，只有1例行CTA检查但不确定有无LVO。5例在到达医院时就已确定存在大的梗死，3例有tPA后出血。

重要的是，在调整了交通状况和路程后，两组在入院至腹股沟穿刺时间方面无显著差异(在外院接受CTA检查组为191分钟，在达到西奈山医院后接受检查CTA检查组为190分钟)。

“我们发现CTA时机，不管是在转院之前还是之后进行，对我们的腹股沟穿刺时间没有很大影响。” Liang说道。

“令人惊讶的是，我们注意到57例转院患者中有10例无LVO，从而不能从血管内干预治疗中获益。”

Liang指出，如果治疗中心很远的话可能会增加看病人者的负担，而且将不必要转院的患者转移至更大型的中心对救护车和医疗人员提出了额外要求。卒中急性期乘坐救护车的安全也是另一个问题。

“考虑到所有这些问题，在将患者转移至一个较远的医院之前进行快速筛查测试以明确可能治疗的LVO似乎是合理的。”

然而，他强调患者不应该无期限的在外院等待进行CTA检查。“如果不能紧急获得CT血管造影检查，最好是转院并在血管内治疗医院获得影像观察。”