偏头痛患者的先兆看起来什么样?这些视觉先兆在不同患者之间和同一患者身上都有何种区别?神经科医师对这些问题好奇已久，但想要得到明确的信息很困难，因为在询问患者症状发作时的细节以及事后感受时，报告多数是回顾性的。但是现在，研究者通过使用前瞻性收集的报告，正在钻研更深的问题，并得到了一些令人惊讶的发现。

        一项研究结果显示，只有大约一半的偏头痛患者确实会出现恶心，而这是偏头痛的主要诊断症状。来自丹麦哥本哈根大学头痛中心的Møller Hansen表示，这可能会影响在临床试验期间偏头痛的准确诊断。Hansen在第二届欧洲神经病学会年会(EAN2016)上分享了他的研究发现。

        Hansen表示，不同于其他疾病，偏头痛的诊断有赖于患者告知医生的内容。“我们并没有任何用于诊断的生物标志物，并且不能像诊断脑卒中那样做个影像学检查。”

        在听闻患者倾诉自己的故事之后，由临床医生决定该患者是否符合头痛疾病国际分类中“非常严格，非常有效”的标准。

        大约1/3的偏头痛患者曾经经历过先兆发作。虽然这些先兆在某些方面是相似的，但Hansen表示，绝大多数方面是“高度多变的”。

        前瞻性试验的意外结果

        为了对先兆的多样性了解得更加深入，Hansen等人使用了一项大型前瞻性临床试验的数据，旨在描述这一大组患者中偏头痛先兆的临床特点，并且比较同一名患者的回顾性(自我报告的)偏头痛症状和前瞻性记录。

        研究纳入了267名具有典型先兆的偏头痛患者，包括视觉症状，患者来自全美16个中心。纳入该研究时，患者详细描述了他们在偏头痛发作时的症状。患者通常有超过1种视觉症状，中位数为2，但数量在1至5的范围内浮动。

        在前瞻性研究期间，当患者出现先兆性偏头痛发作时，则在1小时内记录他们的发作细节。“无论何时患者出现偏头痛症状发作，患者通过电子设备进行记录，记录过程是实时的，这增加了研究的强度。”Hansen称。

        通过267名患者的报告，研究者收集了861次偏头痛发作的数据。研究者发现，四种最流行的视觉先兆症状为：

        ➤点状或闪光(由70%的患者记录);

        ➤波浪形或锯齿线(47%);

        ➤盲区(42%);

        ➤管状视野(27%)。

        正如Hansen所记录的那样，许多这些症状存在重叠。“显而易见的是，这些症状很少独立发生，相反，他们表现为这些所有症状的不同组合，这更加凸显了偏头痛先兆的庞杂多变。”他表示。

        此外，研究者还询问了患者的非视觉症状。大约有52%的患者报告了这些症状。同样地，许多患者有超过一种症状，中位数为1种，但范围在1种至4种不等。其中，最为普遍的非视觉先兆为：

        ➤麻木或针刺感(由29.5%的患者记录);

        ➤回忆或言语困难(26%);

        ➤嗅觉改变(19%);

        ➤味觉或触觉改变(14%)。

        “当我们观察这些数据时，很明确的是，这些症状同样极少单独出现，而是倾向于一同出现或以不同的组合方式出现。”Hansen表示。

        Hansen指出，绝大多数前瞻性记录发生在患者“清醒的时候”。研究结果显示，上午10点至11点为偏头痛发作的高峰期，而在晚上7点至8点是另一个小高峰。

        当研究者比较了前瞻性收集和自我报告的信息后，他们得到了一些意外发现。其中之一是，95.9%的患者在自我报告时出现了恶心的症状，但在前瞻性数据中，将近一半患者(50%)未报告此类症状。Hansen同样指出，恶心的严重性似乎随着年龄的增长而减少。

        同样地，虽然几乎所有患者都会报告畏声和畏光的症状，但这些症状特征的发生率较前瞻性研究更低。在前瞻性记录中，16%的畏光发作同时并未出现畏声。

        “恶心与畏光和畏声一样都是诊断标准的一部分——为了得到偏头痛的诊断，必须有这些症状。”Hansen表示，“因此我认为，我们的研究中最有趣的结果之一是，我们发现在前瞻性的记录中，许多病例中并没有出现这些定义的症状特点。”

        临床研究需注意

        研究的新发现可能使得在临床实践中诊断有先兆性偏头痛出现困难，在诊断中，每次发作不得不被分开。如果患者没有同时出现恶心或畏声畏光，患者可能并不能完全满足诊断标准。

        “这其实是一种在临床研究中出现混淆的来源，并且人们应当对此心存警惕。”Hansen表示。

        偏头痛的先兆特征之多变可能是临床研究中需要考虑的一个重要因素。“在临床研究中，你必须诊断这是否是一次偏头痛的发作。”他补充称。

        Hansen表示，这一研究结果可能有助于指导患者的护理。“例如，如果事实证明，大多数发作都不伴有恶心，则止吐药不应当作为治疗核心。”

        这项研究的一个优点是使用电子设备来捕获前瞻性数据，一旦输入了便不能改变。“我认为这一点增加了这些数据的内部有效性。”Hansen称。电子记录方法提供了可靠的前瞻性数据，并且也增加了研究结果的有效性。他还表示，由于患者是典型的先兆性偏头痛人群，外部效度同样很强。

        参加Hansen报告的一名代表评论称，偏头痛期间的嗅觉改变可能会被认为是“嗅觉恐怖”——这是一种对气味的高敏反应。他对于Hansen是否注意到偏头痛患者存在“花香、自然气味等等的嗅觉增强”提出了质疑。

        Hansen则回应称，研究中的问题是以一种非常大众的方式被提出的，并且并不包括这种细节。“但是你是正确的，我们应当询问患者这种气味是否引起人的不快，并且是否有似曾相识的感觉。”

        另外一名代表则惊讶于为何一些患者在先兆症状发作时有如此大的差异，而另一些则“每次发作时表现总是相同的”，是否对这些不同类型患者的差异进行了研究。Hansen表示，虽然在自己的研究中并没有对患者进行这样的分层，但他相信有其他研究正在这样做。

        原始出处：

        1.Congress of the European Academy of Neurology (EAN) 2016. Abstract #O2209. Presented May 29, 2016.

        2.Hansen JM,Goadsby PJ,Charles AC.Variability of clinical features in attacks of migraine with aura.Cephalalgia. 2016 Mar;36(3):216-24.

        3.Pauline Anderson.Aura Symptoms Highly Variable in Patients With Migraine.Medscape. June 03, 2016.