高血压病的高发病率、高致残率和高死亡率特点使其成为我国重大公共卫生问题之一，而脑卒中事件中50%以上均与高血压有关。早发现、早诊断、早治疗高血压靶器官损害（特别是脑损害）是减少高血压并发症，降低心脑血管死亡率的有效措施。

　　病例简介

　　患者男性，72岁，有高血压病史20余年，不规则服用珍菊降压片，血压维持在160/95 mmHg左右。吸烟史50年，每天约20支。

　　20天前，因左侧肢体活动不利至急诊就诊，就诊时血压测量值为204/106 mmHg；头颅CT示，缺血性脑卒中；随机血糖水平为15.3 mmol/L。入院后予以颅内动脉磁共振血管造影（MRA）检查示，大脑中动脉狭窄，狭窄率约70%。经治疗，患者生活尚能自理，但遗留左下肢乏力症状。

　　高血压靶器官损伤及其诊断

　　颈动脉内膜中层厚度增加、左心室质量指数增大及尿微量白蛋白升高是高血压亚临床靶器官损害的重要标志。

　　有研究证实，高血压前期患者可能已经出现心血管临床或亚临床表现及靶器官损伤。

　　临床中用于明确和评估高血压导致的心脏、血管及肾脏等损害的方法有心电图、心脏超声、颈动脉多普勒、尿微量白蛋白检查等无创性检测及估计的肾小球滤过率（eGFR）等。但是，对于高血压重要的靶器官之一脑的损害，目前尚无简便可靠的方法可以确诊。

　　颅脑血管病变与卒中的相关性

　　近年来，国外学者开始重视颅内外血管病变，尤其是颈动脉斑块，与脑卒中关系的研究，脑卒中防治从降压、调脂，开始深入到防治颅内外血管病变层面。

　　西方人群中，与脑卒中有关的血管病变主要发生于颈动脉颅外段，采用超声检查可发现颈动脉斑块及血管狭窄，进行药物治疗，特别是颈动脉内膜剥脱术，能有效减少缺血性脑卒中的发生。但是缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄的患病率存在显著种族差异。

　　有研究显示，我国30%~40%缺血性脑卒中和大于50%短暂性脑缺血发作（TIA）是由颅内动脉狭窄引起的。东方卒中人群的相关研究也显示，颅内动脉狭窄是症状性和复发性缺血性脑卒中独立的危险因素，血管狭窄及进展程度可作为同侧缺血性事件和卒中后6个月内复发风险的预测指标之一。

　　高血压脑血管损害及筛查建议

　　近年来，颅内动脉钙化被认为是脑卒中的独立危险因素，尽管目前尚无前瞻性队列研究表明颅内动脉是中国人群发生缺血性脑卒中的主要发病血管，但高血压患者中发现的无症状性颅内动脉狭窄和钙化的主要部位与缺血性脑卒中患者中证实的颅内动脉狭窄和钙化好发部位完全一致，强烈提示颅内动脉病变是中国人群发生缺血性脑卒中的主要部位。

　　中国高血压人群防治缺血性脑卒中，首先应重视颅内动脉病变的筛查和防治，目前亟须建立一套适用于中国人群的经济、安全且有效的颅内动脉病变筛查方案，以达到预防颅内动脉病变发生、发展，以及早期预防缺血性脑卒中发生的目的。

　　年龄

　　年龄是颅内动脉狭窄和钙化的最强独立危险因素，而颅外颈动脉狭窄数目亦随年龄增长而逐渐增加。由于动脉粥样硬化可能是颅内动脉狭窄和钙化的重要病理机制，故亦可能是老年高血压患者颅内动脉病变的重要原因之一。

　　高血压

　　有研究显示，高血压病程的长短是颅内动脉狭窄和钙化的独立危险因素，而收缩压则是颅内动脉狭窄的独立危险因素，其研究结果与香港学者应用经颅多普勒超声检查（TCD）在188bet在线平台网址 患者中发现的颅内动脉狭窄危险因素结果一致。

　　通过询问病史和体格检查，对病程较长、且收缩压较高的老年高血压患者应初步纳入颅内动脉狭窄和钙化的筛查范围。

　　动脉僵硬度

　　动脉僵硬度已被公认为是多种综合因素造成血管病变的标志，动脉僵硬度有多种测量方法，包括颈、股动脉脉搏波传导速度（cf-PWV）、脉压（PP）、动态动脉硬化指数（AASI）等。

　　大动脉僵硬度增加是未治疗的高血压患者无症状性颅内动脉狭窄及钙化的独立预测因素。此外，多项研究证实动脉僵硬度增加是高血压患者发生脑卒中的预警信号，故可推断动脉僵硬度指标也可预测颅内动脉病变。

　　对被纳入颅内动脉病变筛查的高血压患者，亦应接受大动脉僵硬度检测。

　　检查手段的选择

　　临床用于检测颅内动脉狭窄的方法主要有经颅多普勒超声（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）。尽管TCD具有简便、廉价、无创伤及特异性较高等优点，但其灵敏性较低，要求操作者有足够经验并须结合患者临床表现和其他辅助检查资料才能做出诊断。此外，由于血管走行复杂或变异，无法准确定位导致TCD结果不符合率较高。

　　DSA是公认的诊断颅内动脉狭窄的金标准，但有创性、费用高等原因导致其无法作为缺血性脑卒中发病前常规检查手段。

　　CTA能清晰直观地显示颅底动脉和大脑前、中、后动脉，可同时观察椎基底动脉系统及颈内动脉系统。与DSA比较，其敏感性几乎为100%，特异性也高达95%。同样，MRA也因其创伤性小、特异性和敏感性高、重复性好等优点而被经常用于颅内动脉病变的检测。

　　经过病史询问、体格检查、简单的实验室检查所确定的高危人群在TCD检测基础上，应尽早接受颅内动脉CTA或MRA检查，以早期诊断颅内动脉病变。

　　血脂及血糖情况

　　低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高及188bet在线平台网址 是颅内动脉狭窄的独立危险因素，且有多项研究均显示，颅内动脉病变与高血压、188bet在线平台网址 及脂代谢异常等心血管危险因素密切相关。

　　经过进一步实验室检查发现的合并有糖脂代谢紊乱的高血压患者更应接受颅内动脉病变筛查。

　　■小结

　　综上所述，在高血压患者中，老年、收缩压增高、高血压病程长、合并糖脂代谢异常及cf-PWV增高，均是发生颅内动脉病变的独立预测因子。具有上述临床表现的高血压患者，结合TCD检查结果，应筛查是否存在颅内动脉病变，以便早期干预，预防缺血性脑卒中的发生。