近年来，虽然腹腔镜技术有了长足进步，但腹腔镜全胃切除术后的食管一空肠吻合仍然有较大难度，而手术的难点在于食管的荷包缝合及圆形吻合器砧座的置入。我们从2008年8月开始在腹腔镜全胃切除后采用自行设计的“吻合器砧座带线拖出法”完成砧座置入及食管一空肠吻合，效果满意。

　　一般资料 2008年8月至2011年6月川北医学院第二临床学院胃肠外科行腹腔镜全胃切除术患者31例，其中男17例，女14例，年龄（56.5±10.5）岁，原发疾病均为胃癌。

　　手术方法　完成D2式全胃游离后，结扎食管，于结扎线上方用超声刀纵形切开食管右侧壁2.5cm至食管拟切断平面。于剑突下正中行5cm左右切口，切口保护套保护好切口。将中心杆带了1根0号慕丝线的强生25mm或29mm吻合器砧座通过食管开口完全送入食管内，丝线置于食管开口的上缘。将游离的胃和食管下段置于左上腹，用强生Echlon 60mm腔镜切割吻合器于食管开口的上缘处横行切闭食管，注意避免把丝线夹入切割吻合器。切闭食管后将丝线向下拉，从而带出吻合器砧座中心杆。以后按常规方法切闭十二指肠，上提空肠，完成食管.空肠Roux-en-Y吻合。吻合完成后在食管闭合端与吻合口形成的“危险三角”处褥式缝合1针。

　　结果　31例患者均按此方法顺利完成吻合器砧座置入及食管.空肠吻合。吻合时间（29.8±2.3）min，术后无吻合口瘘及吻合口狭窄发生。术后进流质时间（4.3±0.6）d，术后住院时间（12.7±0.7）d，无围手术期死亡发生。

　　讨论　在腹腔镜下完成食管的荷包缝合对手术者的手技有较高要求。自韩国的Jeong等[2]在2009年报道了利用经口底钉座置入装置（OrVil）进行食管空肠吻合后，目前国内也开始应用该法。这种方法是圆形吻合器吻合的一种改良，利用专门的经口底钉座置入装置（OrVil）经口自上而下从食管内置入砧座，再由闭合的食管残端上开一小口引出中心杆。此方法可避免在腹腔镜下行食管荷包缝合，手术技巧相对简单，但需要专用的装置，经口置入时操作麻烦，砧座在食管内运行时有可能损伤食管黏膜，甚至会卡在食管内，增加手术的困难。Ohdaira等报道采用一种新型的软轴吻合器完成腹腔镜全胃切除术的消化道重建，其原理同OrVil装置，不同的是将软轴吻合器的枪身经口置入食管，再由食管残端穿出中心杆完成吻合。此方法同样需要专用设备，操作也较复杂。

　　受OrVil装置的启发，我们设计了吻合器砧座带线拖出法替代食管荷包缝合及吻合器砧座置入，原理与OrVil装置类似，但并不需要额外增加专门的设备。OrVil装置是先闭合食管.再由闭合的食管残端上开一小口引出中心杆，而我们的方法是在食管残端上预留一能引出丝线的小洞再切闭食管，接着牵拉丝线带出中心杆。这种由下而上的置入可避免砧座经口置入的麻烦，符合传统的操作习惯，不需要专用设备，在腹腔镜下或在小切口直视下均可很容易的完成。术中要注意的是：（1）避免将牵引线夹入切割缝合器中；（2）当食管残端上预留的引出牵引线的小洞过小时，不要强行拖线带出砧座中心杆，以免将线拉断，这时可用弯钳辅助撑开小洞来拖出中心杆。用我们这种方法完成的食管一空肠吻合，不是完全的食管残端吻合，而是食管残端的部分侧、部分端吻合。从理论上讲，在食管闭合端与吻合口形成的“危险三角”处有发生瘘的风险。根据我们的经验，只要在游离食管时注意保护食管残端的血供，吻合时注意避免吻合口有张力，吻合完成后在“危险三角”处加强缝合1针，术后吻合口瘘的可能性极小。本组31例患者无一例吻合口瘘发生。此方法同样可用于腹腔镜近侧胃切除术后的食管一残胃吻合。